Au cours de ces dernières années, les traitements systémiques du psoriasis se sont multipliés avec l’arrivée de molécules ciblées. Présentées lors des JDP, les premières recommandations françaises consacrées à cette question hiérarchisent les différentes options thérapeutiques et remettent la clinique et la souffrance du patient au cœur de la décision.
Le groupe de recherche sur le psoriasis de la SFD (GRPSO) vient d’élaborer les premières recommandations françaises sur le traitement systémique du psoriasis de l’adulte. Présentée à l’occasion des Journées dermatologiques de Paris (décembre 2017), la nouvelle feuille de route fixe des objectifs plus ambitieux que les recommandations internationales, rendues déjà obsolètes par l’arrivée de nouvelles molécules et qui avaient l’inconvénient de ne pas mettre en perspective les différents médicaments.
Systémique mais pas systématique
Tous les psoriasis ne relèvent pas d'un traitement systémique. Parmi les arguments en faveur d’un tel traitement, la souffrance ressentie par le patient occupe une place importante. Il est indiqué :
– en cas de psoriasis modéré à sévère, défini par une atteinte de plus de 10 % de la surface corporelle ou par un score clinique de sévérité (Pasi) ou d’altération de la qualité de vie (DLQI) supérieur à 10,
– en cas de retentissement physique, psychologique ou social significatif,
– en cas de psoriasis localisé, mais non contrôlé par un traitement topique bien conduit et responsable d’une gêne fonctionnelle ou d’un niveau élevé de mal-être.
Ainsi, « même un psoriasis limité, mais très visible, peut justifier d’un traitement systémique », souligne le Dr Axel Villani (Lyon). Il en est de même pour une atteinte unguéale, parfois associée à un handicap fonctionnel majeur.
Dans le cas du psoriasis en plaques sans localisation particulière, ni comorbidité, le choix du traitement systémique de première ligne se fait entre le méthotrexate, la photothérapie, la ciclosporine et l’acitrétine.
Les auteurs positionnent en première intention le méthotrexate et la photothérapie, le choix entre les deux étant laissé à l’appréciation du médecin et du malade, en fonction notamment de l’accès aux cabines. Le méthotrexate, facile à prescrire et peu onéreux, est le traitement pour lequel on dispose du plus grand recul (60 ans). Pour la photothérapie, « les méta-analyses montrent une bonne efficacité, avec l’obtention d’un score Pasi 75 dans 70 % des cas avec les UVB et 80 % avec la puvathérapie », rapporte le Dr Florent Amadore (Marseille).
UVB ou puvathérapie ?
Les UVB sont préconisés en première intention pour leur meilleure tolérance (moindre risque de cancer cutané). On réservera plutôt la puvathérapie aux plaques larges et épaisses. La ciclosporine peut être préférée, étant donné son efficacité à brève échéance, si un contrôle rapide de la maladie est nécessaire.
« Nous avons décidé de positionner l’acitrétine en cas de contre-indication aux trois autres traitements de première ligne, car les données d’efficacité sont plus fragiles, reposant sur un faible nombre d’études, et les taux de réponses sont inférieurs à ceux des autres traitements », précise le Dr Amadore.
L’échec ou la contre-indication à au moins deux traitements parmi le méthotrexate, la photothérapie et la ciclosporine justifie de passer à un traitement de seconde ligne, stipulent les recommandations, qui placent en premier choix l’adalimumab ou l’ustékinumab, sans hiérarchie entre les deux.
En cas d’échec d’un de ces médicaments, les recommandations proposent d’essayer l’autre ou d’avoir recours à un autre anti-TNF ou à un anti-IL-17. Les auteurs réservent l’aprémilast (inhibiteur de la phosphodiestérase 4) aux patients ayant une contre-indication aux biothérapies, vu le faible nombre d’études sur ce médicament, du manque de recul à long terme et d’une efficacité qui semble en deçà de celle des biothérapies.
Les recommandations détaillent également les formes cliniques particulières. Ainsi, le méthotrexate a fait la preuve d’une meilleure efficacité pour le psoriasis ungéal. Pour la forme érythrodermique, la molécule de choix semble être la ciclosporine, les données publiées n’étant pas assez robustes pour les autres traitements. Pour le psoriasis pustuleux généralisé, les traitements les plus efficaces sont la ciclosporine et l’acitrétine. Enfin, les données manquent pour établir une hiérarchie dans le psoriasis du cuir chevelu ou palmo-plantaire non pustuleux, qui doivent donc être traités comme le psoriasis en plaques.