Quel bilan dans l’alopécie androgénétique ?

Chez l’homme comme chez la femme, l’alopécie androgénétique (AAG) est la première cause de chute des cheveux. Elle est considérée comme pathologique pour certains, mais comme la variante d’un vieillissement normal pour d’autres. Elle est très fréquente puisqu’elle concerne la moitié des hommes et 40 % des femmes âgées de 50 ans. En pratique, la chute des cheveux est liée à des multiples causes combinées (hérédité, hormones, âge…). Elle débute typiquement de façon progressive entre la puberté et l’âge de 30 ans chez l’homme, plus tardivement chez la femme. Elle se manifeste par une miniaturisation progressive de certains follicules, avec affinement des cheveux dans les régions frontales et au vertex (haut du crâne).

Un diagnostic clinique et trichoscopique

Chez l’homme, aucun bilan paraclinique n’est nécessaire en l’absence de signes d’appel : le diagnostic est clinique et trichoscopique. Il faut rechercher un syndrome anxiodépressif si un traitement par finastéride est envisagé, des troubles de la sexualité, des migraines ou une allergie au propylène glycol en cas de traitement par minoxidil. Chez les hommes de plus de 50 ans, un dosage du PSA est demandé.

Chez la femme, le diagnostic est également clinique et trichoscopique, mais il est important de rechercher des facteurs associés : médicaments, contraception, régimes restrictifs, perte de poids importante, malabsorption, chirurgie récente, accouchement, allaitement, maladie inflammatoire, hyperandrogénie, dysthyroïdie. Un bilan biologique minimal est également demandé : NFS, ferritinémie (qui doit être > 30 ng/mL) et TSH ultrasensible.

Dans les deux sexes, un bilan spécifique a bien sûr toute sa place en cas de signes d’appel (cortisol, calcémie, sérologie syphilis, bilan hépatique, créatininémie…).

En présence d’hirsutisme ou de trouble des règles

Chez la femme jeune, un bilan hormonal n’est pas systématique, mais doit être demandé en fonction du contexte, si et seulement s’il y a également un hirsutisme et/ou des troubles des règles (avec ou sans acné ou hyperséborrhée). L’objectif est de dépister un éventuel syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK), un déficit en 21-hydroxylase, ou plus exceptionnellement d’autres blocs ou tumeurs. Le bilan, réalisé entre le deuxième et le cinquième jour des règles après un mois sans traitement hormonal, comprend alors un dosage de la sDHEA (sulfate de déhydroépiandrostérone), de la testostérone et de la 17-OH progestérone, de la LH (hormone lutéinisante), de la FSH (hormone folliculostimulante) et de l’hormone antimüllérienne (AMH), ainsi qu’une échographie des ovaires.

Le diagnostic de SOPMK se fonde sur les critères de Rotterdam (2 critères sur 3) : oligoménorrhée et/ou anovulation, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, échographie montrant plus de 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire ou volume ovarien > 10 ml par ovaire. Ce syndrome, familial dans 40 % des cas, touche 10 % des femmes. Un hirsutisme est retrouvé dans 75 % des cas, une acné dans 40 % des cas, l’hyperséborrhée et l’alopécie pouvant aussi faire partie du tableau clinique.

Une attitude rassurante pendant la grossesse

En cas d’alopécie chez la femme enceinte, aucun bilan paraclinique n’est obligatoire et il faut rassurer la femme sur l’amélioration en cours de grossesse. Il est utile de vérifier la qualité de la supplémentation en fer et en vitamine D et doser si besoin la ferritinémie. Un traitement par minoxidil, contre-indiqué pendant la grossesse, peut être proposé après l’accouchement, y compris en cas d’allaitement.

Après la ménopause, face à une AAG connue, aucun bilan n’est nécessaire sauf en cas de suspicion de carence en fer, de dysthyroïdie ou d’autres signes d’appel. En revanche, en cas d’alopécie d’apparition ou d’aggravation récente, ou de topographie masculine, il faut doser la testostérone totale. Une tumeur est suspectée si le taux est > 1,5 ou 2 ng/mL, imposant la réalisation d’une imagerie abdominopelvienne, à la recherche d’une tumeur surrénalienne, souvent volumineuse, ou d’une tumeur ovarienne, à l’inverse fréquemment de petite taille.

L’enfant aussi

Chez l’enfant, une récente analyse de la littérature a souligné le caractère non rare de l’AAG, de topographie classique dans 80 % des cas ou diffuse pour 20 %, dans un contexte d’histoire familiale marquée : deux parents atteints dans 75 % des cas et un dans 25 % des cas (1). Elle peut être de survenue très précoce, dès l’âge de 7 ans chez les filles et de 8 ans chez les garçons. Aucun bilan n’est de mise chez ces derniers, tandis qu’un bilan orienté vers la recherche d’un SOPMK est demandé chez les filles en cas d’hirsutisme ou de spanioménorrhée deux ans après la ménarche. En cas de développement d’une pilosité pubienne avant l’âge de 8 ans, un avis endocrinologique s’impose.

Communication du Dr Pascal Reygagne, Paris
(1) Griggs J et al.  https://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.08.018