Des données en faveur d’une bithérapie d’emblée

Associer d’emblée deux antidiabétiques chez des sujets diabétiques de type 2 (DT2) nouvellement diagnostiqués est-elle une approche bénéfique pour les patients ? C’est pour répondre à cette question qu’a été mise en place l’étude Verify, qui a comparé deux stratégies, associées aux règles hygiénodiététiques : metformine seule en première intention, puis intensification séquentielle, comme cela est préconisé classiquement dans les recommandations, ou bithérapie d’emblée par metformine et vildagliptine, un inhibiteur de DPP4. Une association qualifiée par le Pr Cliff Bailey (Birmingham, Royaume-Uni) de logique, compte tenu du mode d’action de ces deux antidiabétiques : lutte contre l’insulinorésistance pour la metformine et contre la perte de fonction des cellules bêta et alpha pour la vildagliptine – dont l’effet sur le poids est neutre.

Pour être inclus dans cet essai multicentrique international (34 pays), les patients devaient être âgés de 18 à 70 ans, avoir un diabète diagnostiqué depuis moins de 2 ans et une HbA1c comprise entre 6,5 et 7,5 %. Ils devaient être naïfs de tout traitement, ou sous metformine depuis moins de 4 semaines. Sur les plus de 4 500 patients potentiellement éligibles, 2 001 répondaient à ces caractéristiques.

Cette étude a comporté deux phases. Dans la première, le critère principal d’évaluation était le délai à l’échec du traitement initial, défini par une HbA_1c restant au-dessus de 7 %. Les auteurs ont rapporté une réduction significative de 49 % du risque d’échec à 5 ans chez les sujets sous bithérapie vs monothérapie. Le délai médian à l’échec du traitement de première intention était de 36 mois dans le groupe metformine seule, vs 61,9 mois dans le groupe bithérapie d’emblée.

Puis, lors de la deuxième phase du suivi où tous les patients étaient sous bithérapie, le risque d’échec du traitement, toujours défini par une HbA1c > 7 %, a été réduit de 26 % chez les sujets qui avaient reçu la bithérapie d’emblée.

Le taux d’événements cardiovasculaire – qui ne faisait pas partie des critères principaux d’évaluation de cet essai – n’a pas été significativement différent dans les deux bras thérapeutiques, même si une tendance à un moindre nombre d’événements a été rapportée dans le groupe bithérapie d’emblée.

Pour le Pr Stefano del Prato (Pise, Italie), la bithérapie d’emblée permet un contrôle plus précoce et plus durable de la glycémie, sans doute en partie parce qu’elle pallie l’inertie thérapeutique. Le risque d’hypoglycémie a été faible et les patients n’ont pas pris de poids. Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier l'effet de cette stratégie sur le risque d’événement cardiovasculaire, mais le Pr del Prato estime que ces résultats pourraient faire évoluer les recommandations conjointes de l’EASD et de l’ADA, qui devraient être actualisées en 2020.

Dans ses commentaires des résultats, qu’il a jugés très positifs, le Pr Bailey a toutefois souligné les problèmes de coût de traitement et de suivi inhérents à la bithérapie.

D’après les communications des Prs et Drs Chantal Mathieu (Louvain, Belgique) Michael Stumvoll (Leipzig, Allemagne), David Matthews (Oxford, Royaume-Uni), Stefano del Prato (Pise, Italie) et Cliff Bailey (Birmingham, Royaume-Uni)