De multiples évolutions dans la dyspepsie

La dyspepsie fonctionnelle est un trouble fonctionnel digestif caractérisé par des manifestations douloureuses ou d’inconfort localisées au niveau du creux épigastrique, sans anomalie organique décelable. On distingue le syndrome de détresse postprandiale ayant des symptômes clairement liés à la prise alimentaire (pesanteur, satiété précoce, nausées, vomissements, douleurs ou ballonnements) et le syndrome douloureux épigastrique dans lequel les troubles ne sont pas directement liés au repas. La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est complexe, pouvant faire intervenir l’infection à Helicobacter pylori, des troubles de la sensibilité viscérale ainsi que de la motricité gastrique, comme un défaut de relaxation fundique postprandiale ou un ralentissement de la vidange gastrique. Dans ce dernier cas, on parle de gastroparésie, qui peut être documentée par une scintigraphie gastrique ou un test respiratoire isotopique. Les gastroparésies les plus fréquentes sont idiopathiques, diabétiques et postopératoires.

Effet des IPP sur le microbiote

Depuis plusieurs années, d’autres pistes physiopathologiques ont été suggérées, attribuant un rôle à des anomalies duodénales, telle une perméabilité épithéliale augmentée ou une infiltration anormale de la muqueuse en éosinophiles. L’équipe du Pr Lucas Wauters (Belgique) a évalué le rôle du microbiote duodénal chez 28 patients et 30 témoins, avant et après quatre semaines de traitement par pantoprazole (1). La seule différence entre patients et témoins concernait la composition du microbiote luminal (et non muqueux). Par ailleurs, l’effet des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sur le microbiote n’était pas corrélé à la réponse clinique. Une corrélation a cependant été trouvée entre la composition du microbiote et l’infiltration à éosinophiles duodénaux chez les patients. Ces résultats suggèrent donc un impact des IPP sur la composition du microbiote et, peut-être, des effets à long terme qu’il faudra évaluer. 

Moins de FODMAPs, c’est mieux !

Autre piste, celle du régime appauvri en FODMAPs (Fermentescible Oligo-Di-MonoSacharrides and Polyols), lequel a fait la preuve de son efficacité dans le syndrome de l’intestin irritable en réduisant les phénomènes de fermentation colique. Cependant, ce régime peut également soulager les troubles dyspeptiques postprandiaux, par des mécanismes plus rapides, indépendants de la fermentation, mais encore non élucidés. La même équipe belge a évalué l’effet d’un régime appauvri en FODMAPs sur les symptômes et la perméabilité épithéliale chez 25 patients (2). Le régime améliorait de manière significative les symptômes dyspeptiques et restaurait l’intégrité de la muqueuse (diminution de la perméabilité intestinale). Ces résultats ouvrent la voie non seulement à des recommandations diététiques dans la dyspepsie, mais aussi au développement des traitements ciblant l’intégrité de la muqueuse. 

Les promesses de la G-POEM

La prise en charge de la gastroparésie reste difficile. Les prokinétiques ont une efficacité médiocre, et celle de l’érythromycine est non seulement aléatoire mais a tendance à s’épuiser avec le temps. La G-POEM (gastric per oral endoscopic myotomy) est une technique endoscopique qui consiste à pratiquer une myotomie du pylore. Les résultats des études ouvertes étaient encourageants. Une équipe tchèque (3) a présenté un essai contrôlé randomisé comparant la G-POEM (21 patients) à une procédure fictive « sham » (20 patients). Les auteurs rapportent un taux de succès de la technique (définie par une amélioration du score symptomatique de plus de 50 %) de 74 % à six mois, contre 18 % dans le groupe sham. Il n’était pas noté de différence selon les trois étiologies principales de gastroparésie. Ces résultats s’accompagnaient d’une amélioration de la vidange gastrique, avec des pourcentages médians de rétention gastrique à quatre heures passant de 22 à 7 % dans le groupe G-POEM, non modifiés dans le groupe sham (22 % à 19 %). Même si l'analyse des résultats complets définitifs est attendue, il s’agit de la première étude contrôlée versus procédure fictive à démontrer l’efficacité de la G-POEM dans le traitement de la gastroparésie. À terme, cette technique pourrait devenir un standard dans la prise en charge de la gastroparésie réfractaire au traitement médical.

(1) Wauters L et al. UEGW 2021, abstr OP002
(2) Van den Houte K et al, UEGW 2021, abstr OP004
(3) Hustak R et al, UEGW 2021, Abstr OP005