LE FIBROME UTÉRIN est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et concerne de 20 à 40 % des femmes âgées de 30 à 45 ans. « La fréquence des fibromes augmente avec l’âge, l’éthnie et la puberté précoce (avant 12 ans) et à l’inverse diminue avec la multiparité, le tabagisme et la ménopause », a rappelé le Pr Geneviève Plu-Bureau (Paris). Les fibromes sont souvent asymptomatiques de diagnostic fortuit, ou découverts lors du bilan de ménométrorragies.
Compte tenu de la fréquence des fibromes, le choix de la contraception dans ce contexte est une question récurrente en pratique clinique. Les études sur la contraception estroprogestative montrent que la prise d’estroprogestatifs, qu’elle soit antérieure ou en cours, n’augmente pas le risque de fibrome, voire entraîne une petite diminution de ce risque. La contraception hormonale réduit l’hyperplasie endométriale associée aux fibromes, mais n’a pas d’impact démontré sur le volume des fibromes. Les progestatifs améliorent les pathologies endométriales associées.
Les études observationnelles sur le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel ont mis en évidence une baisse du flux menstruel, attestée par une augmentation de l’hémoglobine et de la ferritine, ainsi qu’une modification du flux sanguin en cas de ménorragies idiopathiques ou associées à un fibrome. Il est donc possible de proposer un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel chez les femmes ayant un fibrome, en l’absence de déformation de la cavité utérine, laquelle peut gêner la mise en place. Il faut tenir compte du type de fibrome et du fait que les ménorragies accroissent le risque d’expulsion du DIU (11 %).
Les analogues de la GnRH, qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, peuvent être intéressants car ils réduisent le volume des fibromes et les ménorragies, mais seulement durant une courte période en raison de la carence estrogénique induite.
Quant aux SPRM (selective progesterone receptor modulator), des études sont en cours pour évaluer leur action contraceptive, avec le problème des modifications de l’endomètre.
Situations variées.
Autre question fréquente en pratique : le choix de la contraception en présence d’une mastopathie bénigne, « champ assez vaste qui va de l’adénofibrome à la mastopathie complexe proliférante avec ou sans atypies », a rappelé le Dr Marc Espié. L’étude de la Mayo Clinic publiée en 2005 (1), qui avait suivi 9 000 femmes pendant 15 ans, a mis en évidence en risque relatif de cancer du sein de 1,5 en cas de mastopathie bénigne, et de 1,27 en l’absence de prolifération. La médiane de survenue du cancer était de 10 ans, avec un risque persistant à 25 ans. La majorité des études montrent une relation inverse entre la prise d’une contraception orale estroprogestative et la mastopathie bénigne.
Une étude cas-témoins française, certes un peu ancienne (1993), menée sur 286 femmes de moins de 46 ans, avait conclu à une diminution du risque de mastopathie lorsque la pilule était prise avant une première grossesse. La méta-analyse de Goehring (2) va dans le même sens, en montrant un effet bénéfique lorsque la prise de la contraception orale était supérieure à une année.
Globalement, les différentes études font état d’une réduction du risque d’adénofibrome de plus de 20 % chez les femmes sous contraception orale, avec un effet durée. Dans la maladie fibrokystique, très hétérogène, une réduction du risque avec un effet durée est également rapportée, et ce quelle que soit la dose d’estrogène. En revanche, il n’y a pas de réduction du risque sous pilule progestative.
Au total, la mastopathie bénigne n’est pas une contre-indication à la pilule et il semble licite de proposer une pilule estroprogestative à climat progestatif dominant en cas de dystrophie fibrokystique (≤ 20µg éthinyl estradiol).
D’après les communications du Pr Geneviève Plu-Bureau, Paris, et du Dr Marc Espié, Paris.
(1) Hartmann LC, Visscher DW. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2005;353:229-37.
(2) Goehring C. Benign breast disease : a review of the literature and case-control study. Médecine hygiène, 1997.
LE FIBROME UTÉRIN est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et concerne de 20 à 40 % des femmes âgées de 30 à 45 ans. « La fréquence des fibromes augmente avec l’âge, l’éthnie et la puberté précoce (avant 12 ans) et à l’inverse diminue avec la multiparité, le tabagisme et la ménopause », a rappelé le Pr Geneviève Plu-Bureau (Paris). Les fibromes sont souvent asymptomatiques de diagnostic fortuit, ou découverts lors du bilan de ménométrorragies.
Compte tenu de la fréquence des fibromes, le choix de la contraception dans ce contexte est une question récurrente en pratique clinique. Les études sur la contraception estroprogestative montrent que la prise d’estroprogestatifs, qu’elle soit antérieure ou en cours, n’augmente pas le risque de fibrome, voire entraîne une petite diminution de ce risque. La contraception hormonale réduit l’hyperplasie endométriale associée aux fibromes, mais n’a pas d’impact démontré sur le volume des fibromes. Les progestatifs améliorent les pathologies endométriales associées.
Les études observationnelles sur le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel ont mis en évidence une baisse du flux menstruel, attestée par une augmentation de l’hémoglobine et de la ferritine, ainsi qu’une modification du flux sanguin en cas de ménorragies idiopathiques ou associées à un fibrome. Il est donc possible de proposer un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel chez les femmes ayant un fibrome, en l’absence de déformation de la cavité utérine, laquelle peut gêner la mise en place. Il faut tenir compte du type de fibrome et du fait que les ménorragies accroissent le risque d’expulsion du DIU (11 %).
Les analogues de la GnRH, qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, peuvent être intéressants car ils réduisent le volume des fibromes et les ménorragies, mais seulement durant une courte période en raison de la carence estrogénique induite.
Quant aux SPRM (selective progesterone receptor modulator), des études sont en cours pour évaluer leur action contraceptive, avec le problème des modifications de l’endomètre.
Situations variées.
Autre question fréquente en pratique : le choix de la contraception en présence d’une mastopathie bénigne, « champ assez vaste qui va de l’adénofibrome à la mastopathie complexe proliférante avec ou sans atypies », a rappelé le Dr Marc Espié. L’étude de la Mayo Clinic publiée en 2005 (1), qui avait suivi 9 000 femmes pendant 15 ans, a mis en évidence en risque relatif de cancer du sein de 1,5 en cas de mastopathie bénigne, et de 1,27 en l’absence de prolifération. La médiane de survenue du cancer était de 10 ans, avec un risque persistant à 25 ans. La majorité des études montrent une relation inverse entre la prise d’une contraception orale estroprogestative et la mastopathie bénigne.
Une étude cas-témoins française, certes un peu ancienne (1993), menée sur 286 femmes de moins de 46 ans, avait conclu à une diminution du risque de mastopathie lorsque la pilule était prise avant une première grossesse. La méta-analyse de Goehring (2) va dans le même sens, en montrant un effet bénéfique lorsque la prise de la contraception orale était supérieure à une année.
Globalement, les différentes études font état d’une réduction du risque d’adénofibrome de plus de 20 % chez les femmes sous contraception orale, avec un effet durée. Dans la maladie fibrokystique, très hétérogène, une réduction du risque avec un effet durée est également rapportée, et ce quelle que soit la dose d’estrogène. En revanche, il n’y a pas de réduction du risque sous pilule progestative.
Au total, la mastopathie bénigne n’est pas une contre-indication à la pilule et il semble licite de proposer une pilule estroprogestative à climat progestatif dominant en cas de dystrophie fibrokystique (≤ 20µg éthinyl estradiol).
D’après les communications du Pr Geneviève Plu-Bureau, Paris, et du Dr Marc Espié, Paris.
(1) Hartmann LC, Visscher DW. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2005;353:229-37.
(2) Goehring C. Benign breast disease : a review of the literature and case-control study. Médecine hygiène, 1997.
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