Concernant l’arsenal thérapeutique, qui a tendance à plutôt se réduire, de nouvelles recommandations de la Haute autorité de santé viennent de paraître concernant l'encadrement des prescriptions d’opioïdes. Elles mettent l'accent sur la nécessité d'éviter de banaliser leur utilisation et de savoir les arrêter en temps utile. « Cependant, on est loin en France d’une crise épidémique liée aux opioïdes comme aux États-Unis. Le contexte est différent et les habitudes de prescription ne sont pas les mêmes, explique le Pr Serge Perrot, hôpital Cochin-Hôtel-Dieu (Paris). Les morphiniques restent des médicaments importants dans la prise en charge de la douleur, mais avec des précautions à prendre et des indications restreintes. Dans les douleurs chroniques (lombalgie, fibromyalgie, arthrose…), les morphiniques n’ont quasiment pas de place. Dans les douleurs nociceptives aiguës, on s’est longtemps appuyé sur les paliers de l’OMS, or nous savons aujourd’hui qu’ils n’ont aucune valeur en rhumatologie ». Par ailleurs, il a été récemment montré que le paracétamol n’était que peu efficace dans l’arthrose. Compte tenu de ses effets indésirables à fortes doses, notamment chez les patients âgés, les dernières recommandations de la SFR préconisent maintenant de donner en première intention un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Dans l’attente du cannabis médical
Un autre sujet d’actualité concerne le cannabis. Une expérimentation sur son usage médical a démarré en France dans les centres antidouleur, pour les algies neuropathiques réfractaires aux autres traitements. Elle doit évaluer la pertinence et la faisabilité de la mise à disposition du cannabis médical, sous forme de plante (avec différents dosages et présentations) en situation pratique.
Les médecins traitants de relais devront notamment se former (quatre heures sur tutoriel) pour pouvoir renouveler la prescription hospitalière initiale. « En attendant, nos patients essaient souvent des compléments alimentaires à base de cannabidiol (CBD). Les présentations sont très variées et il est difficile de les guider. Ces produits ont une action antalgique modeste. Ils ont surtout des effets relaxants et anxiolytiques. Ils facilitent l’endormissement », ajoute le Pr Perrot.
Enfin, ces derniers mois ont sonné le glas des anti-NGF dans l’arthrose, après des années de recherche et d’espoir, en raison de l’apparition d’arthropathies destructrices rapides ou progressant vite.
Vers des approches complémentaires
« À défaut de nouveaux médicaments, on se tourne vers des approches complémentaires, notamment la réalité virtuelle ou encore un suivi des patients douloureux chroniques par des outils numériques. Par exemple, l’application eDOL permet d’améliorer l’évaluation de la douleur et d’accompagner le patient au quotidien dans la gestion de celle-ci », déclare le Pr Perrot.
Par ailleurs, une étude multicentrique (1) vient de montrer l’efficacité dans la gonarthrose d’un nouvel appareil de neurostimulation électrique transcutanée (TENS) miniaturisé et connecté au smartphone. Ce dispositif s’est montré plus efficace et mieux toléré que les opioïdes faibles pour soulager la douleur chronique. « Ces résultats sont encourageants pour une technique habituellement utilisée en cas de douleurs neuropathiques ».
Dans un modèle de synoviocytes humains arthrosiques, une autre étude (2) a confirmé in vitro les effets de la combinaison de trois plantes : curcumine, bromélaïne et harpagophytum. « L’association a une action anti-inflammatoire et anticatabolique, alors que prise séparément chacune de ces plantes à un effet modeste. Les chercheurs confirment ainsi l’intérêt de la pratique des patients qui associent généralement différentes plantes ».
D'après un entretien avec le Pr Serge Perrot, centre de la douleur, hôpital Cochin-Hôtel-Dieu (Paris)
(1) Maheu E et al. Revue du Rhumatisme Doi : 10.1016/j.rhum.2021.10.026
(2) Brochard S et al. Revue du Rhumatisme 2021;88(1):20-1
(3) Trouvin A.P et al. Revue du Rhumatisme 2021;88(1):14-5
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024