Les dogmes tombent

LE TOUT PREMIER SYMPTÔME d’une otite externe est la douleur, sur un fébricule à 37°8 au plus, et le traitement est antalgique. La codéine étant désormais hors jeu, on table sur le paracétamol (voire l’antalgique de niveau 2 qu’est le tramadol). On évite encore les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui peuvent faciliter l’extension de la réaction inflammatoire.

Un antibiotique instillé localement pour plus d’efficacité suffit, pendant une semaine environ même si heureusement la douleur consécutive à l’inflammation disparaît en 48 heures. Une antibiothérapie systémique, per os, est toutefois indiquée en cas (rare) d’adénopathie mastoïdienne, prétragienne ou sous angulo-maxillaire, un signe de gravité témoin d’une infection plus grave du conduit auditif.

Les otites moyennes.

Deuxième cas de figure, les otites moyennes. Elles sont soit congestives (le tympan est rouge) et les antibiotiques sont inutiles, soit suppurées, collectées ou perforées. Un antibiotique, l’amoxicilline en première intention en raison des modifications favorables de la flore depuis l’usage “pas automatique“ des antibiotiques, en deux prises (et non plus 3), est alors indiqué pour les enfants de moins de 2 ans.

Au-delà de 2 ans, la décision d’une antibiothérapie est prise au cas par cas, sur une otite hyperalgique par exemple. On propose sinon des solutions d’attente, antalgiques, une majorité d’otites moyennes se résolvant seules, sans antibiotique. Sur les formes très fébriles et algiques, ce peut être a priori un pneumocoque, et l’amoxicilline est la molécule que l’on doit conseiller d’emblée. La combinaison d’une conjonctivite purulente et d’un 37°8-38° C évoque une otite à Hæmophilus, pour lequel une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique est indiquée.

Autre dogme mis à mal, la consultation systématique après le traitement : on ne revoit désormais que si l’évolution n’est pas telle qu’attendue, en particulier si la fièvre et les douleurs ne cèdent pas après 48 à 72 heures. Enfin, otite externe ou otite moyenne, les baignades en piscine doivent être évitées pour une dizaine de jours.

Quand prélever ?

Un prélèvement n’est indiqué qu’après échec de 2 à 3 lignes d’antibiotiques. Des diabolos peuvent être proposés dans les otites récidivantes avec persistance d’un épanchement entre les épisodes aigus. Une intervention sur les végétations est envisagée quand elles sont volumineuses et parce qu’elles abritent un biofilm possiblement “chargé “ en bactéries, à l’origine des otites à répétition.

Avec le Dr Martine François*, ORL à l’Hôpital Robert Debré (Paris)

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