Quel impact sur l'os ?

L’essentiel (90 %), de la masse osseuse est acquise au cours des vingt premières années de la vie. Durant la période péripubertaire, 25 % du capital osseux est acquis en deux ans. La constitution de la masse osseuse est pour 50 à 80 % sous la dépendance de facteurs génétiques et pour 20 % de facteurs environnementaux représentées par l’activité physique, les hormones, la nutrition. Ces facteurs sont d'une importance cruciale durant cette période, une augmentation du pic de masse osseuse diminuant en effet le risque de fracture après la ménopause de 50 % et retardant la survenue de l'ostéoporose de 13 ans.

La prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants et les adolescents a considérablement augmenté entre 1980 et 2000. En 2006 en France, 18 % des enfants de 3 à 17 ans (16 % des garçons, 19 % des filles) étaient en surpoids ou obèses.

Si les conséquences osseuses de l'obésité de l’adulte sont de plus en plus reconnues, chez l’enfant les données sont contradictoires. On sait toutefois que les anomalies métaboliques associées à l'obésité (NASH, hyperinsulinisme puis diabète de type 2, syndrome métabolique, avance pubertaire, avance de maturation osseuse, inflammation chronique, modification des adipokines) peuvent avoir un effet sur la qualité de l’os.

D'un point de vue clinique, l'obésité et le surpoids sont des situations à risque fracturaire majoré. Les enfants obèses et en surpoids sont ainsi surreprésentés dans les études épidémiologiques sur les fractures dans lesquelles les facteurs de risque les plus fréquents sont : l'âge précoce à la première fracture, l'allergie aux protéines du lait de vache, le faible apport en calcium et/ou en produits laitiers, une moindre activité physique, la consommation de sodas et l'obésité. Le risque d'épiphysiolyse de hanche (aiguë ou chronique) est également augmenté chez le garçon prépubère en surpoids.

Des données contradictoires

Les données des études concernant la densité minérale osseuse (DMO) chez les enfants obèses sont contradictoires. Certaines font état d'une DMO corticale et trabéculaire d'autant plus basse que la masse grasse est élevée ; d'autres rapportent plutôt une augmentation de la DMO chez les enfants obèses par rapport aux enfants de corpulence normale. Une étude portant sur 51 garçons obèses âgés de 10 à 19 ans et 51 contrôles, évalués par scanner périphérique haute résolution (pQCT) au tibia et au radius montrent que la différence entre obèses et non obèses retrouvée initialement, à savoir des paramètres osseux trabéculaires et corticaux meilleurs chez les garçons obèses, n'est plus significative une fois les résultats corrigés sur l'âge osseux. Il existe en effet un certain nombre de facteurs confondants qui modulent l'effet de l'obésité sur l'os de l'enfant. Ainsi, l'effet différentiel du sexe doit être étudié ; de même, l'obésité prépubertaire n'a probablement pas les mêmes conséquences osseuses que celle de l’adolescent qui a terminé sa puberté ; les apports en calcium et l'activité physique devraient également être pris en compte ; enfin certaines différences biologiques chez les enfants et adolescents obèses, telles la carence en vitamine D, l'inflammation chronique, l'avance de maturation osseuse, la composition corporelle, notamment le mode de distribution de la masse grasse, peuvent avoir par elles-mêmes un impact sur l'état osseux.

Plus de fractures sévères

D'après des données récentes il est probable que le surrisque fracturaire chez les enfants obèses procède de mécanismes différents selon le siège de la fracture. Au niveau du membre inférieur, les fractures semblent secondaires à des anomalies de la microarchitecture trabéculaire ; au niveau du membre supérieur, la microarchitecture ne semble pas différente de celle des enfants non obèses et les fractures s'expliqueraient plutôt par une compensation osseuse inadéquate au regard des forces plus importantes auxquelles est soumis le membre lors de la chute. Enfin, une étude sur 1 345 fractures humérales en pédiatrie montre bien que les enfants obèses sont non seulement plus à risque de fractures mais aussi plus à risque de fractures sévères, notamment de fractures du condyle latéral.

Les médecins d'enfants ont un rôle essentiel à jouer pour préserver au mieux le capital osseux de leurs jeunes patients, un rôle qui s'exerce par le dépistage des troubles du comportement alimentaire, la surveillance régulière du poids, la promotion des conseils du Programme national nutrition santé (PNNS) la supplémentation en vitamine D jusqu'a l'âge de 18 ans, la promotion de l'activité physique, la lutte contre la consommation de sodas (l'acidité entraînant une recherche de tampons alcalins dans l'os).

D'après la communication du Dr Justine Bacchetta, CHU de Lyon