TOUT AU LONG de la croissance, l’examen musculo-squelettique ou de l’appareil locomoteur fait partie intégrante du suivi pédiatrique standard. La moindre anomalie doit conduire à la consultation du chirurgien orthopédiste pédiatre, mais ce dernier garde toujours l’arrière-pensée que la manifestation pour laquelle il se trouve consulté peut être (certes chez une minorité de petits patients) la traduction d’une affection neurologique ou musculaire relevant du domaine de la neuropédiatrie.
L’examen orthopédique de l’enfant en consultation est bien codifié, ce qui conduit à une certaine routine risquant de tromper la vigilance de l’examinateur, ce d’autant que, dans la très vaste majorité des cas, il n’existe aucune anomalie neurologique sous-jacente.
Pourtant quelques fois une anomalie discrète ou un trouble fonctionnel en apparence anodins viennent révéler une affection neurologique dont ils auront été les premiers symptômes.
Le chirurgien orthopédiste ne peut s’offrir le luxe de manquer un tel signal car de telles pathologies neuro-orthopédiques se trouvent d’autant mieux contrôlées, à long terme, qu’une prise en charge pluridisciplinaire a pu être instituée précocement durant le cours de leur histoire naturelle. Pour éviter que la routine ne vienne « endormir » la vigilance du clinicien, des fiches mnémotechniques, telle que la fiche type d’examen neuro-orthopédique du Pr Raphaël Seringe, sont mises à la disposition des chirurgiens orthopédistes afin de faire office pour eux de « check-list » d’examen.
Un examen stéréotypé.
L’examen de l’enfant et du petit enfant s’effectue selon des étapes parfaitement codifiées, seules à même d’éviter des omissions aux conséquences fâcheuses.
L’observation même de l’enfant à l’entrée en salle de consultation doit être méticuleuse ; elle renseigne sur l’existence d’une boiterie, d’une démarche asymétrique, du recours à une ou deux cannes. L’enfant est toujours observé en cours de déshabillage puisque l’examen se fait sur un enfant n’ayant conservé que ses sous-vêtements. Le chaussage et son mode d’usure sont également évalués.
L’interrogatoire des parents est une mine de renseignements primordiaux : raison de la consultation, modalités de naissance, date d’acquisition de la marche, existence d’antécédents pathologiques individuels pour l’enfant ou dans la fratrie, existence ou non de difficultés sensorielles ou scolaires… Cet interrogatoire ne peut aucunement être expéditif.
L’examen proprement dit se fait donc sur un enfant dévêtu et s’attachera à détecter des anomalies discrètes ou minimes susceptibles à tort d’être considérées comme banales : tâche cutanée ou anomalie localisée de pilosité, asymétrie de volume musculaire, trouble de l’expression faciale…
La suite de l’examen analytique s’effectue sur l’enfant debout, en décubitus dorsal, en décubitus ventral, en décubitus latéral et en position assise.
L’examen debout va apprécier la posture debout, mais également le déroulé de la démarche.
L’empilement rachidien debout est susceptible de présenter des anomalies en rapport avec des faiblesses musculaires ou avec des rétractions (hyperlordose). Au niveau des membres inférieurs, l’enfant peut présenter un flessum de genou ou un équin l’empêchant de marcher de façon plantigrade ou encore d’autres déformations des pieds. Chaque fois qu’une telle anomalie est relevée, il importe d’apprécier ce qui revient à des rétractions et ce qui résulte d’altérations de la force musculaire.
Des tests plus dynamiques.
Après la vérification de l’alignement torsionnel et de l’égalité de longueur des membres inférieurs la qualité de l’appui monopodal permettra de juger de l’équilibre de l’enfant ; il sera suivi de tentatives de saut monopodal. Une analyse dynamique de l’ensemble de la démarche sera ensuite conduite, ne se contentant pas d’examiner les membres inférieurs, mais également la répercussion sur le reste du corps (balancement des bras). L’harmonie et la fluidité automatique de cette activité coordonnée seront jugées. L’habitude permet de déceler une anomalie même discrète. Il est utile, même si on ne dispose pas d’un vrai système d’analyse informatisée de la démarche, de s’équiper d’une caméra numérique permettant des enregistrements de face et de profil que l’on pourra soumettre à une appréciation collégiale en staff. Il conviendra d’étudier les capacités de l’enfant à se relever d’une position assise au sol sans l’aide de ses membres supérieurs.
La marche sur les genoux est également un moyen intéressant pour tester le gluteus maximus.
La démarche observée au moment où l’enfant quitte la consultation est également riche d’enseignements parce que la charge émotionnelle étant moindre, à ce moment-là, certaines perturbations peuvent présenter un profil différent.
En décubitus dorsal.
Il sert surtout à préciser les amplitudes articulaires mais ses résultats peuvent fluctuer en fonction du degré de relâchement musculaire de l’enfant. Celui-ci devra être rassuré et détendu. Les mesures d’amplitudes articulaires devront d’être répétées, car elles peuvent fluctuer d’un examen à l’autre, justement en raison de ce degré déjà signalé de « détente physique et psychologique » de l’enfant. La mobilisation articulaire autorisant la mesure de ces amplitudes peut se faire au ralenti extrême et permet alors de définir des limites relativement reproductibles ; si elle se fait sur un rythme accéléré, elle déclenche, en cas de spasticité un effet de freinage réactionnel. La recherche de la spasticité est au cœur de l’examen neuro-orthopédique. La spasticité se définit comme un trouble moteur involontaire caractérisé par une amplification, vitesse dépendante, du réflexe tonique d’étirement, associé à une exagération des réflexes tendineux résultant d’une hyperexcitabilité de ce réflexe d’étirement myo-tendineux.
Lorsqu’une limitation articulaire est observée, il importe de distinguer si le groupe musculaire qui « bride » le mouvement présente une brièveté constituée par rétraction musculaire proprement dite ou si c’est la spacticité (rétraction induite réactionnelle) qui est en cause. Une évaluation sous anesthésie pourrait théoriquement établir la distinction, mais, au stade de l’examen clinique, c’est l’expérience de l’examinateur qui est déterminante. Ce dernier doit d’ailleurs, dans le même temps, rechercher une co-contraction (contraction concomitante des groupes musculaires antagonistes) en tentant de détecter une résistance apparaissant lors d’un changement brusque de direction du mouvement. Les résultats de l’examen doivent être consignés par écrit et repérés sur des échelles tenant compte à la fois de l’intensité de la spasticité et des positions articulaires où elle se manifeste.
Une hiérarchie topographique.
Cet examen en décubitus dorsal commence en neuro-orthopédie au niveau distal sur le bloc cheville – pied, car c’est à ce niveau que l’examinateur peut mieux se rendre compte des composantes de rétraction et de spasticité. Le tonus du triceps sural est recherché. L’analyse de la flexion dorsale de la cheville s’effectue hanche et genoux fléchis puis progressivement étendus. Bien entendu, lorsque l’on se trouve à ce niveau distal du membre inférieur, on mesurera la circonférence du mollet, percutera les réflexes et recherchera un signe de Babinski.
Le genou concentrera ensuite l’attention et, à ce niveau, on mesurera l’angle poplité, le degré d’extension complète, le degré de flexion maximale, en évaluant la distance talon-fesse, et la situation rotulienne en hauteur.
La hanche est finalement étudiée en fléchissant le côté opposé pour réduire la lordose lombaire et rechercher, sur la hanche examinée, un flexum résiduel. Il importe d’éliminer lors de ces mesures articulaires l’effet parasite de la bascule pelvienne. L’adduction et l’abduction sont également mesurées en tentant à chaque fois d’identifier l’étiologie d’une réduction d’amplitude articulaire.
L’examen des membres supérieurs succède et complète l’examen analytique de membres inférieurs. On recherche une limitation des rotations de l’épaule, de l’extension du coude, de la prono-suppination et des muscles moteurs de la main et des doigts. L’examen des éminences thénar et hypothénar détectera une éventuelle amyotrophie.
En décubitus ventral.
Il s’attache à retrouver une rétraction de fléchisseurs de hanches. Dans cette position, certains tests permettent de détecter un dysfonctionnement du rectus fémoris particulièrement préjudiciable à la coordination de la marche. Le décubitus ventral autorise une discrimination analytique parfois supérieure à celle du décubitus dorsal : ainsi, en décubitus dorsal, l’abductum ne peut pas être distingué d’un flessum de hanche. L’association flessum-abductum est possible, mais exceptionnelle. L’abductum unilatéral indique l’existence d’un bassin oblique. Les rotations de hanches sont également mesurées dans cette position, ainsi que les torsions de chaque membre inférieur au niveau segmentaire fémoral et tibial.
Le bloc du pied fait également l’objet d’un relevé du valgus/varus d’arrière-pied, de la prono-suppination, adduction, abduction de l’avant-pied.
Un examen soigneux d’une part en décubitus latéral, d’autre part en position assise, achève cet examen clinique analytique. Chacune de ces deux dernières positions apporte sont lot d’éléments diagnostics. Les automatismes d’équilibration de l’enfant sont également évalués.
Au terme de l’examen clinique initial, une première alternative est que l’examen est normal ce qui n’empêche pas, en raison de l’existence d’un profil de risque (prématurité par exemple…), l’institution d’un suivi périodique par le pédiatre et l’orthopédiste. Ailleurs, existe un trouble du développement psycho-moteur. Si ce trouble est identifié il faut tenter d’en préciser la réalité certaine, le caractère homogène (moteur pur ou non), la chronologie d’apparition manifeste. À ce stade le diagnostic peut être évident ou fortement suspecté, ou, au contraire le clinicien ne dispose d’aucune hypothèse diagnostique. Dans tous les cas, le message à transmettre aux parents doit demeurer rassurant, mais empreint de prudence.
Les diagnostics les plus fréquents.
Il est impossible de passer en revue toutes les pathologies neuropédiatriques susceptibles d’altérer l’examen orthopédique et/ou de retentir sur le développement de l’appareil locomoteur de l’enfant. Chacune de ces affections peut faire l’objet individuellement d’un traité de plusieurs centaines de pages tant elles sont polymorphes à la fois dans leur présentation individuelle et dans la prise en charge thérapeutique que chaque situation spécifique nécessite. On devra donc se contenter de citer les principales éventualités que l’on rencontre en pratique pédiatrique quotidienne :
la paralysie cérébrale connue également autrefois sous le nom de paralysie centrale ou d’infirmité motrice cérébrale ;
le dysraphisme spinal désignant une anomalie de fermeture postérieure de l’arc neuro-rachidien (classique spina-bifida) de gravité variable selon les niveaux métamériques impliqués ;
les myopathies (myopathies primitives progressives, myopathies congénitales et myotonies) ;
la maladie de Steinert ou dystrophie musculaire myotonique, et certaines neuropathies périphériques.
› D’APRÈS LA CONFÉRENCE D’ENSEIGNEMENT SOFCOT 2010 du Pr JÉRÔME COTTALORDA (Montpellier).
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