La chirurgie et la radiothérapie stéréotaxique restent des éléments clés de la prise en charge des métastases cérébrales. C'est le traitement de choix des métastases cérébrales en faible nombre (moins de 5) même si la radiothérapie stéréotaxique est associée à un risque de radionécrose de l'ordre de 30 % à 2 ans, dont les deux tiers sont symptomatiques (1).
Les indications de radiothérapie de l’encéphale in toto (RTC), avec le développement d'autres alternatives, sont en recul. Une étude randomisée récente comparant RTC (20 grays, 5 fractions) versus soins de supports n'a pas mis en évidence de bénéfice ni en survie ni en qualité de vie (2) Mais la médiane de survie n'était que de 9 semaines dans cette étude et on conserve un bénéfice chez des patients avec un meilleur pronostic. « Il semble judicieux de réserver la RTC à des patients dont on estime la survie supérieure à 3 mois et/ou largement prétraités Des protocoles avec épargne de l'hippocampe pourraient d'ailleurs en réduire l'impact cognitif », selon le Pr Besse.
Barrière hématoméningée et métastases
La barrière hématoméningée n'est pas toujours un frein au traitement systémique. « En l'absence de métastases cérébrales, en situation adjuvante, les traitements systémiques sont inactifs. Mais en présence de métastases cérébrales non prétraitées par radiothérapie ils ont quasi la même activité que sur les sites extracérébraux. Ils ont donc une réelle place dans la prise en charge ».
Chimiothérapies et thérapies ciblées
« La chimiothérapie d'emblée n'est pas à exclure même lors de métastases cérébrales paucisymptomatiques au diagnostic », souligne Benjamin Besse. Elle repose sur les mêmes protocoles de chimiothérapie. Des données publiées montrent leur efficacité. Mais on préfère la radiothérapie chez les patients symptomatiques, vu le taux de réponse limité aux chimiothérapies.
Les thérapies ciblées sont encore plus intéressantes. « Les anti-EGFR sont le traitement de choix chez les sujets avec tumeurs mutées EGFR (environ 10 % des patients) vu leur activité intracérébrale et leur rapidité d'action. Le crizotinib, ciblant le réarrangement ALK, a une efficacité cérébrale plus limitée. Mais les inhibiteurs de nouvelle génération donnent des taux de réponses intracérébraux proches des réponses extracérébrales et seront sûrement des traitements à privilégier en première ligne ».
Quant à l'immunothérapie, réservée au traitement de seconde ligne des cancers pulmonaires, on dispose aujourd'hui de peu de données sur son activité sur les métastases cérébrales bronchiques. Dans le mélanome le taux de réponse cérébral semble favorable. À suivre donc.
D'après un entretien avec le Pr Benjamin Besse (Gustave Roussy, Villejuif)
(1) Kohutec ZA et al . Long-term risk of radionecrosis and imaging changes after stereotactic radiosurgery for brain metastases. J Neurooncol 2015;125:149-56
(2) Mulvenna P et al. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial/Lancet 2016;388:2004-14
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