L’asthme sévère allergique persistant est peu fréquent (5 à 10 % des asthmes) et pourtant il constitue un gros problème thérapeutique. Il a été défini comme un asthme qui reste non contrôlé malgré des doses élevées quotidiennes de corticoïdes inhalés et une deuxième médication (bêta-2-agoniste inhalé). Dans ce contexte, il y a 8 ans, on a bénéficié d’un nouveau traitement, l’omalizumab, anticorps anti-IgE. Sa liaison avec ces immunoglobulines empêche leur fixation aux récepteurs présents sur les mastocytes, basophiles, éosinophiles, monocytes/macrophages et cellules dendritiques, toutes cellules intervenant dans la chaîne allergique. C’est un anticorps humanisé dont l’indication est le traitement additionnel de l’asthme allergique persistant sévère malgré l’administration de corticoïdes inhalés et de bêta-2-agoniste inhalé chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans.
Les études en pratique quotidienne menées de 2008 à 2013 en Europe sur plus de 1 500 malades confirment les résultats des études randomisées, à savoir : la réduction de plus de 60 % de la fréquence des exacerbations ; une amélioration de l’ordre de 60 à 80 % si on considère les hospitalisations et le recours aux services d’urgence. Une étude de 2008 a montré que près de la moitié des patients ont diminué leur consommation de corticoïdes oraux et les ont même abandonnés dans 15 % des cas.
Les nouvelles biothérapies
Les biothérapies en cours d’évaluation cherchent toutes à contrôler l’inflammation associée à l’asthme en bloquant des protéines impliquées dans les mécanismes d’initiation et d’entretien de l’inflammation. Elles sont fondées sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux, qui vont se fixer de manière spécifique à ces protéines et ainsi provoquer leur invalidation. Les principales cibles moléculaires sont les interleukines 5, 13, et les récepteurs aux interleukines 4, 5. Elles sont indiquées dans l’asthme sévère, non contrôlé par un traitement à forte dose de corticoïdes inhalés et de bronchodilatateurs à longue durée d’action. Essentiellement les asthmes avec un profil inflammatoire allergique et/ou avec une éosinophilie sanguine.
Les résultats de deux études récentes ont montré qu’un anti-IL5 (le mepolizumab) diminuait la fréquence des exacerbations (jusqu’à deux fois moins) chez les patients présentant un asthme sévère avec hyperéosinophilie et traités par corticoïdes inhalés (1,2).
Très récemment, une étude a inclus des patients présentant un asthme modéré à sévère avec hyperéosinophilie et traités par des corticoïdes inhalés et un bêta-2- agoniste LP. Les auteurs ont randomisé les patients en deux groupes, l’un recevant un anti-IL4R, le dupilimab, l’autre un placebo (3) tout en diminuant les doses des autres médicaments. Résultats : les patients recevant le dupilimab ont présenté une amélioration de leur fonction respiratoire et une réduction des marqueurs de l’inflammation par rapport à ceux recevant le placebo.
Amélioration également de la fonction respiratoire chez des patients présentant un asthme mal contrôlé par les corticoïdes avec un anti-IL13, le lebrikizumab.
En résumé, ces traitements apportent un meilleur contrôle de l’asthme, une diminution du nombre d’aggravations ou d’exacerbations de l’asthme, une amélioration de la qualité de la vie et une amélioration de la fonction respiratoire. On peut espérer la possibilité de cibler le traitement en fonction des caractéristiques de l’inflammation des patients et l’amélioration du contrôle de l’asthme chez des patients pour lesquels jusqu’à présent il n’y avait que peu d’alternatives aux corticoïdes systémiques.
Communications du Pr Patrick Berger (Bordeaux) et du Dr Gilles Devouassoux (Lyon)
(1) Nair P. et al. Mepolizumab for Prednisone-Dependent Asthma with Sputum Eosinophilia. NEJM 2009
(2) Haldar P. et al. Mepolizumab and Exacerbations of Refractory Eosinophilic Asthma. NEJM 2009
(3) Wenzel S. et al. Dupilumab in Persistent Asthma with Elevated Eosinophil Levels. NEJM 2013
(4) Corren J et al. Lebrikizumab Treatment in Adults with Asthma. NEJM 2011
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