La France dans l’expectative

Publié le 08/10/2012

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Le Quotidien du Médecin - Que pensez-vous des dernières recommandations GOLD 2011 ?

Pr Nicolas Roche - En préambule, il faut préciser que la nouvelle classification GOLD n’est pas officiellement adoptée en France, c’est-à-dire que la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) ne recommande pas pour l’instant de l’appliquer pour un certain nombre de raisons que nous suspections au moment où nous avions pris position et qui ont été aujourd’hui confirmées par plusieurs études de cohorte présentées à l’ERS. Elles avaient pour objectif de savoir quelle était la valeur opérationnelle de la classification. Le premier point porte sur la distinction entre patients très symptomatiques (classes B et D) et patients peu symptomatiques (classes A et C). Pour les reconnaître, deux questionnaires sont possibles : mMRC (sur la dyspnée) ou CAT (portant sur l’impact plus global de la maladie). Dans toutes les études de cohorte, les résultats montrent que, selon l’utilisation de l’un ou l’autre de ces outils, un grand nombre de patients change de catégories. La corrélation entre ces deux critères n’est pas bonne.

Le deuxième point de cette nouvelle classification consiste à regarder si les patients sont à haut risque (C, D) ou à faible risque (A, B) d’exacerbation en fonction du VEMS (inférieur ou non à 50% de la théorique) ou du nombre d’exacerbations par an (› ou = 2), ou des deux. Ainsi, les études de cohorte ont montré qu’en fait, il y a trois sous populations bien différentes dans chacune les classes C et D, selon le ou les critère(s) qui y fait/font entrer le malade en classe « à haut risque ». Cela est important à prendre en compte en ce qui concerne les propositions thérapeutiques qui ne devraient pas être les mêmes. Tout cela justifie qu’en France, nous restions un peu sur la réserve.

- Que propose la SPLF ?

GOLD 2011 a suscité de nombreux travaux de recherche exposés à l’ERS qui permettent de mieux comprendre comment les patients se répartissent et quels sont les facteurs qui influencent leur risque d’évolution défavorable. GOLD va dans le bon sens : il est évident qu’il faut regarder ces trois critères, exacerbations, symptômes et VEMS, pour prescrire un traitement approprié. Mais est-ce la bonne manière de le faire ? Il semble que cela soit trop compliqué et pas toujours scientifiquement prouvé. La SPLF devrait probablement essayer de mettre en place un algorithme plus simple.

- En pratique, quelles sont les donc actuellement les grands principes du traitement de la BPCO ?

Le premier reste bien sûr l’arrêt du tabac. Puis, en fonction du VEMS, des symptômes et des exacerbations, la démarche se fait par palier : d’abord quand le malade est dyspnéique, un bronchodilatateur de longue durée d’action (bêta 2 agoniste ou anticholinergique), puis si, malgré ce traitement, les patients restent symptomatiques et ont à la fois des exacerbations et un VEMS ‹ 50 %, un traitement corticoïde inhalé peut être associé (en association fixe avec un bêta-agoniste de longue durée d’action). Si cela est insuffisant, on a recours à une triple thérapie avec une association fixe et un anticholinergique de longue durée d’action.

Il faut éviter de recourir aux corticoïdes inhalés trop tôt dans l’évolution, surtout lorsqu’il n’y a pas d’exacerbations car nous ne connaissons pas encore leur innocuité à long terme, notamment sur le plan osseux. A tous les stades, la réhabilitation est essentielle. Elle peut très bien se faire à domicile si le patient est motivé.

- Que retenir des nombreuses sessions BPCO et comorbidités ?

Toutes les études vont dans le même sens et montrent une fréquence élevée, de l’ordre de 20 à 25%, de cardiopathies ischémiques ou de maladies vasculaires significativement associées à la BPCO. Il semble que la BPCO aggrave le pronostic de ces pathologies et inversement. En pratique, cela incite à vérifier systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaire, à faire un ECG et en cas de doute, une échographie.

C. F.