Au début de l’épidémie de SARS-CoV-2, on avait craint un risque de formes plus sévères de Covid-19 chez les patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques. Que sait-on aujourd’hui ?
Pr XAVIER MARIETTE. Nous étions effectivement inquiets car en général, l’immunosuppression est associée à un risque accru d’infection sévère chez les patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques. C’est ainsi que dès le début de l’épidémie, des registres à l’échelle nationale et internationale ont été mis en place pour colliger les données des patients souffrant de rhumatismes inflammatoires et de maladies auto-immunes systémiques atteints par l'infection Covid-19. Les premiers résultats du registre international Covid-19 de la Global Rheumatology Alliance portant sur 600 patients (2 800 actuellement) ont été publiés récemment et ceux du registre français sur environ 800 patients sont concordants et plutôt rassurants. Les seuls facteurs spécifiques qui prédisposent au fait de faire des formes plus graves de Covid-19 en dehors des facteurs classiques (diabète, hypertension, obésité, maladies cardiovasculaires, antécédents pulmonaires) sont la corticothérapie au long cours à une posologie ≥ 10 mg/j et le fait de recevoir un immunosuppresseur puissant classique, du mycophénolate mofétil en cas de lupus par exemple.
Qu’en est-il plus précisément des biothérapies ?
Le rituximab pourrait favoriser des formes plus graves de Covid-19 selon des données du registre français, mais cela doit encore être confirmé.
Par contre, pour les autres médicaments des rhumatismes inflammatoires, y compris les biomédicaments (anti-TNF, anti-IL6, abatacept), il n’y a pas plus de risque de formes plus graves : au contraire, les patients traités par ces biomédicaments ont moins de risque de présenter une forme plus grave de Covid-19, peut-être est-ce dû à un effet protecteur de ces médicaments ou y a-t-il un biais car ces patients s’estimant plus fragiles se sont plus confinés...De même, les patients sous méthotrexate semblent avoir un risque de mortalité moins important lorsqu’ils sont infectés par le SARS-CoV-2. En revanche, l’hydroxychloroquine n’a montré aucun effet (ni péjoratif, ni bénéfique) contre l’infection.
Globalement, nous étions inquiets au mois de mars, nous le sommes beaucoup moins au mois d’octobre. Les patients doivent poursuivre leur traitement pendant la pandémie.
Des médicaments utilisés en rhumatologie ont été proposés dans des formes sévères de Covid-19. Qu'en pensez-vous ?
En effet, l’état hyperinflammatoire (« orage cytokinique ») qui peut apparaître entre le 7e et 10e jour de l’infection conduisant à l’insuffisance respiratoire aiguë et parfois au décès, ressemble beaucoup à l’état inflammatoire retrouvé dans nos maladies auto-immunes et les rhumatismes inflammatoires chroniques. Il était donc logique d’essayer des médicaments que nous utilisons. Les résultats de l’essai anglais RECOVERY concernant la dexaméthasone montrent ainsi une réduction de la mortalité chez les patients Covid-19 hospitalisés avec des formes sévères, nécessitant une ventilation ou une oxygénothérapie. Par contre, elle n’a aucun effet bénéfique et serait même plutôt délétère chez les patients atteints d’une forme bénigne de la maladie n’ayant pas besoin d’assistance respiratoire, ce qui rejoint l’effet délétère de la prednisone > 10 mg/jour chez nos malades ayant une infection Covid bénigne.
D’autres essais randomisés contrôlés ouverts sont en cours avec des médicaments immunomodulateurs, notamment grâce à la plateforme CORIMUNO-19 qui associe l’APHP/Université Paris-Saclay/Université de Paris/INSERM-REACTing. Les résultats définitifs de l’essai mené avec le tocilizumab (anti-IL6) viennent d’être publiés dans le JAMA. 130 patients hospitalisés pour pneumonie Covid-19 modérée à sévère, sous oxygène ont été inclus : 67 recevaient le traitement usuel et 63 recevaient en plus le tocilizumab. Le critère de jugement primaire était la combinaison du besoin de ventilation (mécanique ou non invasive) ou du décès à J 14. La proportion de patients ayant nécessité une ventilation non invasive, une intubation ou décédés au 14e jour était de 36 % avec les soins usuels et de 24 % avec le tocilizumab, soit une diminution de 33 % du risque de décès ou de ventilation. La proportion de patients ayant dû être transférés en réanimation a été diminuée de moitié dans le bras tocilizumab (18 %) comparativement au bras traitement usuel (36 %). Ces résultats sont très intéressants pour diminuer la pression sur les services de réanimation. Cependant, aucune différence de mortalité à 28 jours n’a été constatée entre les deux bras (11,1 % et 11,9 %). Mais l’étude n’était pas formatée pour retrouver une différence de survie, le taux de mortalité était faible pour ces patients sévères dans le bras contrôle, et un recul plus important (en cours d’étude) est nécessaire.
D’autres essais sont en cours avec le sarilumab, l’anakinra ou encore l’association tocilizumab plus dexaméthasone.
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