LE QUOTIDIEN : Les patients atteints de maladies inflammatoires rhumatologiques font-ils des infections Covid-19 plus sévères ?
Pr CHRISTOPHE RICHEZ : Les données les plus récentes de la cohorte française « French RMD COVID-19 » permettent de mieux définir les patients les plus susceptibles de faire une forme grave de Covid-19 (hospitalisation en soins intensifs ou décès liés à la maladie). Quatre grands groupes de maladies inflammatoires rhumatologiques ont été étudiés : les rhumatismes inflammatoires chroniques ou RIC (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite…), les maladies auto-immunes systémiques (lupus, syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie…), les vascularites (artérite à cellules géantes, vascularites à ANCA…) et les maladies auto-inflammatoires, beaucoup plus rares.
Dans ces quatre groupes, les comorbidités déjà identifiées dans la population générale (âge au-delà de 65 ans, sexe masculin, surpoids, hypertension artérielle, insuffisance rénale…) étaient associées à un risque accru de forme sévère.
Les atteintes viscérales spécifiques, notamment la présence d’une pneumopathie interstitielle diffuse sont aussi associées à un surrisque. Au sein des différentes pathologies, les vascularites et les maladies auto-immunes systémiques étaient associées à un surrisque par rapport aux RIC, probablement du fait de la présence plus fréquente de manifestations viscérales spécifiques dans ces deux populations. Concernant les maladies auto-inflammatoires, l’échantillon de patients était trop faible pour pouvoir conclure.
Qu’en est-il des traitements pris avant l’infection, ont-ils une influence sur l’évolution du Covid-19 ?
Les patients traités par corticoïdes (≥ 10 mg/j) présentent un risque accru de développer une forme grave, probablement dû à un effet délétère des corticoïdes au cours de la phase initiale, essentiellement virale (alors qu’ils ont fait leur preuve dans la phase tardive inflammatoire…). Les dernières analyses de la cohorte française viennent de confirmer que le rituximab entraînait un surrisque de formes sévères. En revanche, le mycophénolate mofétil, en analyse multivariée ne présente pas de surrisque. Il en est de même pour les AINS, le méthotrexate, les anti-TNF ou anti-IL6. Nous pouvons donc rassurer les patients. Ces données ont été ajoutées dans la cohorte européenne (EULAR) et internationale (Global Rheumatology Alliance) et elles sont confirmées à grande échelle.
Quelles sont les recommandations pour la prise en charge des patients souffrant d’affections rhumatologiques chroniques pendant la pandémie ?
En l’absence de signes d’infection Covid-19, il faut poursuivre le traitement.
Plus que jamais, si le patient prend des corticoïdes, il faut se poser la question de se limiter à la dose minimale efficace et envisager une diminution de la posologie. L’arrêt brutal des corticoïdes est dangereux, avec notamment un risque d’insuffisance surrénalienne aiguë.
En cas d’infection Covid-19, il faut faire une pause dans le traitement immunosuppresseur d’une à deux semaines. Cependant, si la gravité de la maladie sous-jacente le nécessite et en fonction des facteurs de risque de forme sévère de Covid-19, on pourra discuter leur poursuite. La décision doit se faire au cas par cas. L’American College of Rheumatology (ACR) vient de publier une troisième version de ses recommandations. Les auteurs recommandent même une suspension de l’hydroxychloroquine en cas d’infection Covid-19. Ce qui me paraît discutable. Les AINS doivent être arrêtés en cas de Covid-19 sévère.
Et concernant la vaccination contre le Covid-19 ?
Il faut que nos patients soient vaccinés dès que possible, même lorsqu’ils présentent une forme active de la maladie car ils sont plus à risque de formes sévères de Covid-19. À la différence de la vaccination contre la grippe ou le pneumocoque, il ne faut pas attendre que les patients soient dans une phase quiescente de la maladie. Les vaccins contre le Covid-19 ne sont pas des vaccins vivants. Il n’y a pas de contre-indication chez nos patients et la protection qu’apportent les vaccins l’emporte sur le risque uniquement théorique de poussées. Certains patients plus à risque de formes sévères, par exemple ceux traités par rituximab ou atteints de pneumopathie interstitielle diffuse, ont été reconnus par la Direction générale de la santé comme faisant partie des patients à très haute priorité pour recevoir la vaccination anti-Covid.
Enfin, il faut penser aussi à conseiller aux patients la reprise de l’activité physique qui fait partie de la prise en charge des maladies rhumatologiques. Par précaution, de nombreux patients se sont « surconfinés » et ont souvent arrêté ou diminué leur activité. J’ai peur que cela leur soit préjudiciable au cours des prochains mois.
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