La prévention primaire passe par l’acquisition et l’entretien du capital osseux

Le vieillissement continu de la population annonçait une véritable épidémie de fractures ostéoporotiques. Toutefois le nombre des fractures ne semble pas avoir augmenté de manière aussi importante que prévu. L’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur a même tendance à diminuer en Europe ces dernières années. « Une situation encourageante qui pourrait être en partie expliquée par les progrès de la prise en charge diagnostique et thérapeutique et qui doit inciter à poursuivre nos efforts. Pour diminuer le nombre de fractures ostéoporotiques, aucune piste n’est à négliger », estime le Dr Ducoulombier.

La prévention primaire, fondamentale, passe par l’acquisition et l’entretien du capital osseux (alimentation adaptée, activité physique régulière, éviction tabac et alcool).

Le dépistage reste insuffisant

Le dépistage a probablement été amélioré par le remboursement de la densitométrie osseuse en 2006, mais reste insuffisant : seulement 1 femme sur 5 se voit proposer une DMO après une fracture. « Tomber de sa hauteur et se casser un poignet, n’est pas forcément "normal" : suspecter une ostéoporose et proposer un dépistage après une 1re fracture doit être un réflexe », explique le Dr Ducoulombier.

Les situations devant amener à proposer un traitement anti-ostéoporotique sont de mieux en mieux établies (recommandations GRIO 2012). Un traitement est clairement indiqué dans 2 circonstances : survenue d’une fracture sévère (extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbres, bassin, fémur distal, trois côtes simultanées, tibia proximal) ; existence d’une ostéoporose densitométrique sévère (T-score inférieur ou égal à -3).

En cas de fracture mineure ou de T-score› - 3, le Frax - outil de quantification du risque de fracture - intervient dans la décision de traiter : ne pas hésiter à demander un avis rhumatologique.

Avant tout traitement, éliminer une autre cause d’ostéopathie fragilisante (NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines, bilan phosphocalcique, fonction rénale, PTH, 25(OH)vitD, TSH), limiter les facteurs de risque d’ostéoporose et de chute, supplémenter en vitamine D si nécessaire, insister sur les apports calciques, l’exposition solaire, l’activité physique.

Une prise en charge est de mieux en mieux codifiée

Les bisphosphonates peuvent être utilisés dans pratiquement toutes les situations (en l’absence de contre-indications). Certaines situations doivent faire discuter d’autres traitements ayant des intérêts particuliers. Chez la femme jeune (avant 65-70 ans), penser aux SERM ou au THS. Les SERM diminuent le risque de fracture vertébrale et limitent le risque de cancer du sein hormonodépendant. Le THS (Traitement Hormonal Substitutif) est une option en présence de troubles du climatère.

En cas de traitement prolongé par bisphosphonate, l’intérêt d’un relai par denosumab mérite d’être discuté.

En cas d’ostéoporose sévère avec fractures vertébrales multiples, le tériparatide peut être prescrit pendant 18 mois.

Pour confirmer la tendance à la baisse d’incidence des fractures ostéoporotiques, les efforts se poursuivent. La prise en charge est de mieux en mieux codifiée. Le suivi est l’objet de travaux pour affiner les rapports bénéfice/risque de traitements prolongés et guider la conduite à tenir après réévaluation d’une 1re séquence de traitement de 4 à 5 ans (ou de 18 mois pour le teriparatide). Enfin, reste à améliorer l’observance thérapeutique…moins d’une femme sur 2 poursuit actuellement le traitement au-delà d’un an !

D’après un entretien avec le Dr Vincent Ducoulombier, Hôpital Saint Philibert, LOMME