LES DERNIÈRES recommandations ASAS/EULAR sur la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante (SPA) datent de 2006 (1). Un certain nombre de données ayant été publiées depuis, une mise à jour était nécessaire. Pour cela, une analyse systématique de la littérature parue entre 2005 et début 2010 a été effectuée et chacune des recommandations a été revue à la lumière de ces nouveaux éléments. « Sur le plan méthodologique la particularité a été de reprendre la plupart des experts qui avaient participé à l’élaboration des recommandations de 2006 et de plus, d’y associer pour la première fois, des associations de patients. Celles-ci ont été très actives et cela va dans le sens d’une amélioration de l’éducation thérapeutique », précise le Pr Daniel Wendling. D’ailleurs, il est prévu, dans un 2e temps, de mettre au point une « version patient » en différentes langues à remettre aux malades qui le souhaitent. À la suite de ces discussions, quatre principes généraux et onze recommandations ont été proposés.
Quatre grands principes.
1) La SPA est une maladie potentiellement sévère qui nécessite une approche pluridisciplinaire coordonnée par le rhumatologue.
2) L’objectif des recommandations est d’améliorer la qualité de vie par le contrôle des symptômes liés à l’inflammation et par la prévention des dégâts structuraux.
3) Le traitement doit s’appuyer sur les données actuelles des connaissances et sur une décision partagée entre le médecin et le patient.
4) La prise en charge optimale doit associer des traitements pharmacologiques et des traitements non pharmacologiques.
Onze recommandations.
Parmi les onze recommandations de 2010, deux seulement sont nouvelles, les autres ont simplement été reformulées. Les recommandations concernant les traitements ne sont pas modifiées. Les traitements non pharmacologiques de la SPA reposent toujours sur l’éducation du patient et sur la pratique d’un exercice régulier. Quant aux traitements pharmacologiques : AINS, antalgiques, corticoïdes, traitement de fond, anti-TNF, aucun traitement n’a été remis en cause. « Il est important de rappeler que l’utilisation de la corticothérapie par voie systémique dans la SPA axiale n’a pas de support scientifique et n’est donc pas recommandée ».
Les deux nouvelles recommandations portent sur la nécessité d’être attentif aux manifestations extra-articulaires de la SPA ainsi qu’au profil évolutif de la maladie.
.Les manifestations extra-articulaires, dont certaines sont fréquentes (psoriasis, atteinte inflammatoire de l’œil (uvéite), manifestations inflammatoires digestives…), doivent être prises en charge en collaboration avec les spécialistes des pathologies concernées. Les rhumatologues doivent aussi être conscients de l’augmentation du risque cardiovasculaire et d’ostéoporose au cours de la maladie. Les mesures nécessaires à leur mise en évidence et à leur prise en charge ne doivent pas être négligées.
.Le profil de la maladie peut se modifier avec les années. En cas de changement significatif des symptômes et de leur évolution, d’autres causes que l’inflammation doivent être envisagées. Des rachialgies chez un sujet souffrant de SPA peuvent être dues à une fracture rachidienne, ce qui implique évaluation diagnostique et thérapeutique spécifique. « Les associations de patients ainsi que les experts des pays nordiques et germaniques étaient très demandeurs d’une telle recommandation », précise le Pr Wendling.
Le rôle du médecin généraliste dans le diagnostic
Les recommandations sont des « balises » globales pour les rhumatologues, pour les médecins généralistes et pour les autres professionnels de santé. Les SPA sont prises en charge par le rhumatologue dans leur grande majorité, mais le médecin généraliste peut intervenir au niveau du diagnostic ainsi que lors du suivi dans les formes peu symptomatiques et peu évolutives. Même si les recommandations concernent la prise en charge et non le diagnostic, Daniel Wendling insiste sur l’importance d’un diagnostic précoce. « Jusqu’à présent, le diagnostic de SPA reposait sur des modifications radiologiques. Or celles-ci sont tardives. De nouveaux critères intègrent des modifications en IRM plus précoces et un diagnostic de SPA doit être évoqué devant des rachialgies de type inflammatoire (en particulier chez des sujets de moins de 45 ans) qui réveillent la nuit, ne sont pas calmées par le repos, mais par l’activité physique et qui durent depuis plus de 3 mois, même sans signes radiologiques. »
D’après un entretien avec le Pr Daniel Wendling, CHU de Besançon.
*ASAS/EULAR: ASsessment in Ankylosing Spondylitis/European League Against Rheumatism.
(1) Zochling J et coll. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(4):442-52.
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