Les précédentes recommandations dans la SpA dataient de 2017. De récentes avancées thérapeutiques et de nouvelles recommandations internationales sont venues enrichir le débat sur cette maladie aux multiples facettes, qui d’un point de vue nosologique englobe différentes entités (SpA ankylosante, rhumatisme psoriasique…). « Le principe de ces nouvelles recommandations françaises pour la prise en charge de la SpA, est de raisonner, au-delà de la classification nosologique, en termes de présentations cliniques ou phénotypiques. L’objectif est de répondre de façon personnalisée à une majorité de situations rencontrées en pratique clinique et d’aider le praticien dans le choix des traitements, notamment ciblés », souligne le Pr Daniel Wendling. Les recommandations se veulent pragmatiques. Les modalités de prise en charge et de suivi doivent être adaptées à la présentation de la maladie, selon le phénotype rhumatologique et la présence d’atteintes extra-rhumatologiques.
Choisir le traitement ciblé selon la présentation phénotypique
Ainsi, différentes présentations phénotypiques ont été distinguées. D’une part, on trouve les formes à prédominance axiale, avec ou sans atteinte radiologique. D’autre part, il existe aussi les formes périphériques (articulaire, enthésitique), avec la possibilité d’atteintes extra-rhumatologiques préférentielles comme le psoriasis cutané, l’uvéite ou les MICI.
En cas de manifestation axiale prédominante, il est rappelé que les traitements ciblés (anti-TNF, anti-IL-17, inhibiteur de JAK) doivent être envisagés chez les patients ayant une maladie active malgré les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), avec en général les anti-TNF en première intention. En présence de MICI ou d’uvéite réfractaire ou récidivante, on doit privilégier un anticorps monoclonal anti-TNFα. En cas d’atteinte psoriasique handicapante, un anti-IL-17 est préconisé (recommandation 10C).
Dans les formes de type arthrite périphérique prédominante, en échec au traitement symptomatique, le traitement recommandé dépend là encore de la situation clinique : anti-TNF en cas de MICI ou d’uvéite réfractaire ou récidivante (recommandation 11D) et anti-IL-17, anti-IL-12/23 ou anti-IL-13 en cas d’atteinte psoriasique handicapante (recommandation 11 E). S’il existe une atteinte axiale associée, il convient de privilégier un anti-TNF, un anti-IL-17 ou un inhibiteur de JAK (de préférence pour la voie orale).
L’aprémilast peut être considéré en cas de rhumatisme psoriasique, en l’absence de maladie sévère (sans atteinte structurale) et résistante au traitement conventionnel (recommandation 11G).
Enfin, en présence d’enthésite et/ou de dactylite, les traitements de fond conventionnels synthétiques ne sont pas indiqués (recommandation 12A). Lorsque l’enthésite est liée avec certitude à la maladie ou que la dactylite est en échec au traitement symptomatique, une thérapie ciblée (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23 ou anti-IL-23, inhibiteur de JAK) peut être envisagée (recommandation 12B).
« Ces recommandations sont en accès libre. Et, il est très important de ne pas se limiter au seul libellé de la recommandation, mais aussi de regarder l’argumentaire avec les références pour mieux comprendre le contexte », précise le Pr Wendling.
Les AINS en première ligne
« La prise en charge ne se limite pas à la prescription d’un traitement ciblé, ajoute le Pr Wendling. Il faut déjà utiliser correctement et à bon escient les AINS qui constituent le traitement de base. Certaines spondyloarthrites sont bien contrôlées avec les AINS seuls ». Les AINS (jusqu’à la dose maximale) sont indiqués en première ligne. S’ils sont efficaces, ils seront poursuivis à la même posologie et pour la durée nécessaire au contrôle des symptômes, en tenant compte de la balance bénéfice/risque (recommandation 8).
Enfin, les recommandations insistent sur le fait que la prise en charge ne se limite pas au traitement pharmacologique. En effet, les mesures non pharmacologiques (activité physique, rééducation, kinésithérapie, arrêt du tabac...) s’appliquent à toutes les formes phénotypiques et sont à poursuivre tout au long de l’évolution de la maladie.
(1) Wendling D et al. 2022 French Society for Rheumatology (SFR) recommendations on the everyday management of patients with spondyloarthritis, including psoriatic arthritis. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2022.105344.
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