Sténoses urétrales, le défi du diagnostic précoce

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Publié le 16/01/2025

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Le rapport annuel de l’Association française d’urologie (AFU) était consacré cette année à la sténose de l’urètre. L’occasion de revenir sur les symptômes qui doivent faire évoquer le diagnostic et sur l’importance du repérage précoce alors que l’urétroplastie, en plein essor, affiche de bien meilleurs résultats à long terme si elle est réalisée tôt.

Certains patients se plaignent de brûlures urinaires pendant des années sans qu'une sténose urétrale soit diagnostiquée
Crédit photo : Philippe VOISIN

La sténose urétrale correspond à un rétrécissement du calibre urétral inférieur à 16 French (ou 5,33 millimètres). Son incidence, faible, est difficile à évaluer précisément. Touchant surtout des hommes, on estime sa prévalence à 0,9 % de la population adulte en France, avec probablement un sous-diagnostic. Car, face à des symptômes urinaires classiques (difficultés à uriner, dysurie, pollakiurie, etc.), « le réflexe est souvent d’évoquer des causes comme l’hypertrophie bénigne de la prostate ou une infection urinaire, du fait des brûlures mictionnelles, regrette le Pr Nicolas Morel-Journel, urologue au centre hospitalier Lyon-Sud et coauteur du rapport AFU 2024. Et souvent, des patients se plaignent de brûlures urinaires pendant des années sans qu'une sténose urétrale soit diagnostiquée, alors qu’une fibroscopie suffit généralement pour poser le diagnostic ».

Des antécédents évocateurs

C’est pourquoi, devant ce tableau clinique, « il faut interroger les patients sur leurs antécédents, en particulier de traumatismes ou de chirurgies de l'hypospadias, des facteurs de risque ». On identifie quatre causes principales de sténoses urétrales : les traumatismes du périnée (accidents de vélo, de la route…), les chirurgies endo-urétrales (pour obstruction bénigne de la prostate, traitements locaux du cancer de la prostate, chirurgies d’hypospade) et le cathétérisme urétral – sondage et cystoscopie, responsable de 11,2 à 16,3 % de toutes les sténoses. Les infections sexuellement transmissibles, comme la gonorrhée et les chlamydias, sont aussi des facteurs de risque, comme le lichen scléreux de la vulve chez la femme. Les causes idiopathiques restent peu fréquentes.

L’essor de l'urétroplastie

Sur le plan thérapeutique, les traitements ont évolué et sont aujourd'hui plus codifiés, souligne le rapport. « Autrefois, la prise en charge était principalement endo-urologique, avec des taux de succès autour de 50 % lors du premier traitement, mais qui tombaient ensuite à 40 %, puis à 5 % à mesure que les dilatations successives étaient réalisées » rappelle le Pr Morel-Journel.

Actuellement, l’urétroplastie (qui consiste à reformer l’urètre au moyen d’un lambeau de muqueuse buccale) est de plus en plus réalisée, du fait d’un taux de réussite plus élevé. Dans ce contexte, il est important de poser un diagnostic précoce, une urétroplastie précoce offre des chances de succès de 90 % à long terme, contre seulement 50 % avec les dilatations. Les données sur le recul à 5 et 10 ans confirment que les résultats à long terme sont bien meilleurs avec des interventions chirurgicales précoces.

L’urétroplastie s'est développée moins rapidement dans certains pays, notamment en France en raison de l'enthousiasme pour l'endoscopie. L'adoption des autodilatations avait en effet relégué les chirurgies classiques au second plan. En conséquence, « la compétence en urétroplastie a diminué et il a fallu reformer une nouvelle génération de praticiens », explique le Pr Morel-Journel. Aujourd'hui, une quarantaine d’urologues maîtrisent ces techniques. Le nombre d'interventions a d’ailleurs considérablement augmenté, comme en témoignent les données du PMSI, suivant ainsi les recommandations des sociétés américaines, européennes et françaises. Les autodilatations conservent une place principalement en tant que solution palliative (patients trop fragiles pour la chirurgie, échec répété d’urétroplastie). Mais la recherche progresse, du côté des techniques endoscopiques avec les ballons de dilatation recouverts de chimiothérapie antifibrosante ou encore de la thérapie cellulaire développée par un centre français.

D’après un entretien avec le Pr Nicolas Morel-Journel, urologue au centre hospitalier Lyon-Sud et coauteur du rapport AFU 2024