Pour le Dr Pierre Mary (hôpital Trousseau, Paris) derrière toute boiterie de l’enfant se cache une étiologie potentiellement grave. Si la boiterie, au sens strict d’anomalie de la marche avec asymétrie d’appui, est un signe clinique qui mérite dans tous les cas une grande vigilance - y compris si certaines étiologies évoluent favorablement de façon spontanée comme le rhume de hanche - la prise en charge varie en fonction du degré d’urgence.
La fièvre, signe d’urgence
Celui-ci s’apprécie principalement en fonction de la présence ou non d’une fièvre > 39 °C. « La réelle urgence est une boiterie fébrile accompagnée d’une impotence complète, rappelle le Dr Mary, car l’obsession lors de l’examen est alors de ne pas laisser évoluer une étiologie infectieuse comme une arthrite bactérienne ou une ostéomyélite. Du retard diagnostique dépend les séquelles fonctionnelles. » Hors hyperthermie (<38,5°), la difficulté reste le diagnostic différentiel avec la fréquente synovite aiguë transitoire de hanche (rhume de hanche), pathologie inflammatoire de la membrane synoviale de la hanche entraînant un épanchement intra-articulaire, tout en gardant à l’esprit que la première cause de boiterie chez l’enfant reste traumatique (fractures en cheveu du tibia chez le jeune enfant).
Intégrer l’âge dans la réflexion diagnostique
L’âge a tout intérêt à être intégré dans la réflexion diagnostique devant une boiterie sans hyperthermie en ce sens où les diagnostics sont généralement bien spécifiques aux tranches d’âge. alors que la synovite aiguë transitoire de hanche touche les 2-7 ans, entre 5 et 10 ans, la nécrose du noyau épiphysaire fémoral supérieur est l’étiologie la plus courante. Au-delà, l’épiphysiolyse chronique de hanche est à évoquer en priorité et doit être considérée comme la cause de toute boiterie chez un enfant ou ado obèse jusqu’à preuve du contraire. Néanmoins, « certaines pathologies surviennent à tous les âges et sont à envisager systématiquement, telles les tumeurs malignes d’origine osseuse, ou, chez les petits enfants, des métastases osseuses d’un neuroblastome. Chez les plus grands, ce sera plutôt un ostéosarcome ou un sarcome d’Ewing ».
Parmi les autres indices diagnostiques, d’éventuelles recrudescences nocturnes sont particulièrement inquiétantes, évoquant des étiologies tumorales ou inflammatoires (arthrite chronique juvénile).
Radiographie (face et profil des deux hanches) bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire et échographie en vue de détecter un épanchement articulaire constituent le trépied des examens complémentaires indispensables.
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