Les ACO américains

Une nouvelle organisation des soins aux Etats-Unis

Publié le 06/11/2017

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Tout le monde le sait : un des projets, auquel Barak Obama était le plus attaché, est sa réforme du système de santé. Votée après bien des oppositions et aujourd’hui remise en cause par Donald Trump, l’Obamacare visait à améliorer l’accès à la couverture santé de nombreux Américains. Mais cette réforme comportait un autre chapitre qui a été nettement moins médiatisé : celui visant mettre en place de nouvelles formes d’organisation des soins pour mieux coordonner l’action des professionnels de santé, tout en améliorant la qualité et l’efficience des soins.

Dans le cadre de l’Obamacare, plusieurs expérimentations ont été lancées pour renforcer les soins primaires, en particulier sous l’égide des structures publiques, Medicare et Medicaid. La plus ambitieuse a été la mise en place des Accountable Care Organizations. « Il s'agit d'organisations de niveau intermédiaire sous contrat avec un ou différents financeurs publics ou privés, qui coordonnent voire intègrent des offreurs de soins intervenant à différents niveaux et dans différents secteurs », souligne une étude de l’assurance-maladie et de l’Irdes, publiée en avril dernier dans Questions d’économie de la santé.

C’est en 2012 qu’a été signé le premier contrat de type ACO entre Medicare et des structures volontaires avant que des assureurs privés ne se lancent à leur tour. Le principe est que chaque assureur, public ou privé, peut contracter avec des structures d’offre de soins souhaitant se regrouper au sein d’une même organisation et se doter d’une gouvernance commune pour atteindre des objectifs de qualité et des objectifs financiers communs. « Ces organisations de type ACO peuvent être de différentes tailles (avec un minimum de 5 000 patients couverts pour les ACO développées avec Medicare), associer différents secteurs de l’offre de soins (ambulatoire, hospitalier, médico-social) à leur pilotage, présenter des modalités de rémunération différentes, etc », indiquent les auteurs, Julien Mousquès (Irdes) et Marie-Camille Lenormand (Cnamts) en précisant que les indicateurs, utilisés pour calculer les scores de qualité, concernent le plus souvent l’expérience du patient, la prévention, le dépistage et la vaccination, la réadmission et les hospitalisations évitable et la prise en charge des maladies chroniques.

En 2016, on dénombrait 838 ACO, contre dix en 2010, couvrant près de 28,3 millions d’Américains, soit 9 % de la population. « La réforme des ACO est relativement récente et le recul encore insuffisant pour en tirer des enseignements définitifs », indique l’étude. Elle relève toutefois que l’amélioration est « « significative et non négligeable » en matière de suivi des pathologies chroniques. Elle est « significative et modeste » en matière de réduction des soins à faible valeur clinique. « En revanche, il n’y a pas d’amélioration significative en matière de dépistage, de réadmission à 30 jours ou d’hospitalisation évitable », précisent les auteurs

Pour eux, ce type d’initiative interroge notre propre organisation actuelle alors même que d'autres pays comme le Royaume-Uni, l'Australie et l'Allemagne développent depuis quelques années des initiatives similaires aux ACO. « Ces expérimentations pourraient donc ouvrir des perspectives en France dans le contexte de poursuite de la politique de soutien aux structures pluriprofessionnelles en soins de premiers recours d’une part, et des nouvelles possibilités offertes par la loi de modernisation du système de santé en matière d'intégration territoriale plus vaste avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les plateformes territoriales d’appui (PTA) d’autre part », conclut l’étude. Dans son rapport pour charges et produits cet été, la cnamts se référait en tout cas explicitement au modèle des ACO pour lancer à terme des expérimentations.

Antoine Dalat