DT2, le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse en question

Faut-il dépister l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) chez le diabétique ? Alors que 20 % des diabétiques sont concernés, cette question a fait l’objet d’un débat lors du congrès, la coronaropathie étant la première cause de mortalité dans cette population. Pour le Pr Patrick Ohlmann (CHU de Strasbourg), le dépistage de l’ischémie (scintigraphie, échographie, IRM) doit être réservé à une population sélectionnée, notamment ayant un score calcique élevé (>400) et avec une périodicité à définir entre 3-5 ans. « Selon l’étude Ischemia, le traitement interventionnel de l’ischémie améliore les symptômes et est associé à une réduction des infarctus spontanés au suivi à 5 ans (au prix d’une augmentation des infarctus péri-procéduraux), justifie le cardiologue, mais également à une réduction de la mortalité .»

Un bénéfice discuté par d’autres spécialistes, à l’instar du Dr Louis Potier (hôpital Bichat, Paris), pour qui le dépistage de l’IMS n’améliore pas le pronostic, sauf pour les diabétiques ayant des lésions tronculaires qui, une fois identifiés, vont pouvoir bénéficier d’un traitement chirurgical avec un bénéfice démontré par rapport au traitement médical seul (étude BARI 2D).

Même réserve de la part de l’association américaine du diabète (ADA) qui, dans ses recommandations 2021, désapprouve le dépistage en routine de la coronaropathie chez les patients asymptomatiques, considérant que celui-ci n’améliore pas le pronostic, sous réserve que les facteurs de risque soient contrôlés.

Score calcique La société savante américaine appelle aussi à la modération vis-à-vis du score calcique, estimant que si cet examen peut améliorer l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les personnes atteintes de diabète de type 2, son utilisation en routine expose aux rayonnements et peut entraîner des tests invasifs inutiles (angiographie coronaire, procédures de revascularisation). L’équilibre entre les avantages, les coûts et les risques d’une telle approche chez les patients asymptomatiques reste donc controversé, maintient l’ADA, en particulier dans le cadre actuel du contrôle agressif des facteurs de risque.

De leur côté, la Société francophone du diabète et la Société française de cardiologie préconisent le recours au score calcique dans le but d’affiner l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les diabétiques, surtout pour les patients jugés à très haut risque avec les scores classiques. Dans une étude transversale de prévention primaire incluant 377 diabétiques à haut ou très haut risque de maladie coronarienne, le score calcique a permis d’ajuster le risque de maladie coronarienne à la baisse dans 66 % des cas et à la hausse dans 19 % des cas par rapport à l’évaluation initiale.