Pas d’utilité de la thrombo-aspiration

C’est une « évidence intuitive » : si l’infarctus du myocarde (IDM) est dû à l’occlusion d’une artère coronaire par un thrombus, extraire ce thrombus avec une sonde d’aspiration adaptée (thromboaspiration ou thrombectomie) doit permettre une meilleure efficacité de l’angioplastie coronaire, meilleure adaptation du stent au diamètre de l’artère et à la longueur de la lésion sous-jacente, une diminution du risque de nouvelle thrombose précoce de l’artère ou du stent et, in fine, une amélioration du pronostic.

C’est d’ailleurs ce qu’avait suggéré l’étude TAPAS publiée en 2008 et menée chez 1 071 patients en montrant un meilleur flux coronaire après thrombo-aspiration (critère primaire) et une diminution de la mortalité à un an (p = 0,04).

Hélas, en 2014, dans l’étude TASTE, menée chez 7 244 patients, il n’y a eu aucune différence de mortalité à 30 jours et à un an, qu’une thrombo-aspiration soit pratiquée ou non lors d’une angioplastie primaire.

Une nouvelle évaluation

L’étude TOTAL, contrôlée et randomisée, a évalué à nouveau l’hypothèse d’un bénéfice clinique de la thrombo-aspiration préalable à une angioplastie primaire par rapport à l’absence de thrombo-aspiration. Cet essai a été conduit chez des personnes ayant un IDM de moins de douze heures et devant avoir une angioplastie primaire. Ils ne devaient pas avoir d’antécédent de pontage coronaire ou une fibrinolyse. Le critère primaire évalué était composé des décès CV, récidives d’IDM, chocs cardiogéniques et insuffisances cardiaques de classe NYHA IV à 180 jours.

Factuellement invalidé

Au terme de l’inclusion de 10 732 patients et de leur suivi de 6 mois, il n’y a eu aucune différence significative entre les groupes concernant l’incidence des événements du critère primaire (6,9 versus 7,0 % ; HR : 0,99 ; IC 95 % : 0,85-1,15 ; p = 0,86). Il en a été de même pour l’incidence de chacun des composants du critère primaire, de celles des thromboses de stents et des revascularisations du vaisseau cible. La seule différence clinique importante et significative entre les groupes, a été une augmentation des AVC à 30 jours dans le groupe ayant eu une thrombo-aspiration par rapport à celui de l’angioplastie seule (0,7 versus 0,3 % ; HR : 2,06 ; IC 95 % : 1,13-3,75 ; p = 0,02). Les résultats ont été homogènes dans tous les sous-groupes

En pratique : la fin probable de la thrombo-aspiration

Au terme des études TASTE et TOTAL, il n’y a plus d’arguments justifiant la pratique systématique d’une thrombo-aspiration préalable à une angioplastie primaire. L’analyse en sous-groupe spécifique de l’étude TOTAL n’est pas en faveur d’un bénéfice chez les patients ayant une importante charge thrombotique.