Les services de rééducation post-réanimation (SRPR) et les unités d’éveil prennent en charge la phase de reprise de conscience qui, outre les soins de base, requiert des soins techniques et un programme de rééducation multidisciplinaire par des équipes spécialement formées.
Évaluer la reprise de conscience et l’accompagner
L’observation quotidienne des patients, l’utilisation d’échelles spécifiques, la formation et l’entraînement des équipes ne suffisent pas toujours pour évaluer précisément les troubles de conscience. Selon plusieurs études, on sous-estimerait les signes de conscience minimale chez environ 40 % des patients, considérés à tort comme en état végétatif ; inversement, on peut faussement interpréter des manifestations réflexes comme des signes de conscience. Des marqueurs objectifs -imagerie fonctionnelle, explorations neurophysiologiques- constituent des compléments indispensables.
L’autre objectif majeur est de rétablir une communication fonctionnelle, en repérant des manifestations comportementales susceptibles d’être utilisées par le patient pour interagir avec le monde extérieur grâce à un code oui/non. Ce code pourrait être amélioré par une interface cerveau-machine (ICM) se basant directement sur l’activité cérébrale sans nécessité de réponse comportementale du patient. L’ICM permettrait aussi de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’état végétatif.
« Le cerveau conserve des capacités remarquables de plasticité. Les patients en éveil de coma doivent bénéficier d’une « ambiance » propice associant des plages de repos et des stimulations personnalisées ou plus spécifiques », explique le Pr Jacques Luauté ( CHU de Lyon). Depuis de nombreuses années on sait qu’asseoir les patients au fauteuil, appliquer des stimulations personnalisées comme la musique, peut améliorer l’éveil et favoriser la restauration d’une communication. La stimulation électrique à courant continu (tDCS), la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) ou la stimulation cérébrale profonde sont en cours d’évaluation. Des essais ont montré que certains médicaments peuvent améliorer la récupération comme le zolpidem (stilnox) susceptible d’exercer un effet paradoxal d’éveil ou l’amantadine encore d’accès difficile en France.
Un programme de rééducation multidisciplinaire
La durée et la qualité de l’évolution restent difficiles à prévoir et tout doit être fait pour préserver le devenir fonctionnel, par les soins de base (prise en charge des canules de trachéotomie, des sondes de gastrostomie, etc.), et par un programme de rééducation multidisciplinaire afin de prévenir les complications du décubitus, les surinfections respiratoires, l’installation d’attitudes vicieuses. Les troubles de la déglutition et de la parole doivent également faire l’objet d’une prise en charge adaptée.
L’implication et l’accompagnement de la famille sont tout aussi essentiels.
Les SRPR assurent la transition entre les services de réanimation et l’admission dans un service de rééducation classique, une structure médicosociale ou une unité pour patients en état paucirelationnel ou en état végétatif (unités EVC-EPR).
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