Recours contre tiers, le rôle clé des professionnels de santé

Afin de promouvoir le bon usage du système de santé par les Français et ainsi faire prendre conscience du rôle de chacun pour maintenir un système de santé solidaire et pérenne, l’Assurance maladie communique régulièrement et informe, aussi bien les usagers que les professionnels de santé, via différents canaux. Depuis septembre 2024, les communications de l’Assurance maladie visent entre autres à promouvoir les bons usages du système de santé en mettant l’accent sur « le recours contre tiers ».

Recours contre tiers : en quoi consiste‑t‑il et quel est le rôle du professionnel de santé ?

Le recours contre tiers est un dispositif permettant d’obtenir le remboursement des dépenses liées à des faits volontaires ou non, engageant la responsabilité d’un particulier, d’une entreprise, d’une collectivité ou d’un établissement de santé. L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur du dommage, le plus souvent son assureur, les dépenses prises en charge par l’Assurance maladie et de les réinjecter dans le système de santé. Ce dispositif permet de récupérer près d’un milliard d’euros chaque année, malgré sa faible notoriété auprès du grand public. 
Sa mise en œuvre dépend de la déclaration du dommage corporel par la victime. Dans ce contexte, le professionnel de santé, souvent premier interlocuteur après un accident, est idéalement placé pour repérer les situations pouvant engager la responsabilité d’un tiers. Son intervention repose sur deux actions essentielles :

• Interroger le patient sur l’origine des faits afin de savoir si la responsabilité d'un tiers est engagée.
• Signaler le dommage de l’assuré à l’Assurance maladie en cochant sur la feuille de soins papier ou électronique la case « Accident causé par un tiers » et en précisant sa date de survenue sur la feuille de soins, dans la partie « Conditions de prise en charge des soins » ou « Conditions de prise en charge des actes », dans l’affirmative ou au moindre doute.

Recours contre tiers : fonctionnement concret et faits couverts

En pratique, lorsque l’Assurance maladie verse des prestations à une victime d’un accident causé par une personne « physique » (par exemple Monsieur Dupont) ou « morale » (par exemple un établissement de santé, un supermarché, un club sportif, une collectivité, une agence de voyage, etc.), l’auteur du dommage est tenu d’en assurer la réparation. 
L’organisme social peut donc engager à son encontre ou, plus généralement, auprès de son assureur une action en récupération des sommes versées en rapport avec les faits. Ces faits pouvant être :

–  Coups et blessures volontaires (dont violences familiales) et faits de harcèlement
–  Accident de la circulation (véhicules automobiles, transports en commun, motos, vélos, trottinettes, gyropodes).
–  Chute à cause d'un mauvais entretien de la voirie, absence de signalisation d'un danger.
–  Accident sportif ou de loisirs (responsabilité des clubs sportifs ou organisateurs d'activités de loisirs, des organisateurs d'événements ou d'une personne ayant causé les blessures comme un accident de chasse ou encore non-respect des règles du jeu par un adversaire lors d'une compétition).
–  Morsure d'animal.
–  Accident médical (erreur ou négligence médicale, infection contractée à l'hôpital…).
–  Accident provoqué par la chute ou la présence d'un objet appartenant à un tiers.
–  Accident lors d'activité bénévole (un déménagement ou un changement de roue…).
–  Enfant victime d'un accident dans le cadre scolaire (causé par un autre enfant, défaut de surveillance ou défaut d'entretien des locaux…).
–  Accident de voyage/accident d'aviation, maritime ou ferroviaire.
–  Accident causé par un produit défectueux de santé ou autre (médicament, prothèses, pièces d'un appareil, aliments toxiques mis sur le marché…).
–  Etc.

Nota : l’exercice de ce recours par l’Assurance maladie ne se limite pas aux faits survenus en France.                              

Pour en savoir plus sur les modalités de déclaration, rendez-vous sur : https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitali…