Une feuille de route pragmatique

DEVANÇANT les sociétés européenne et américaine, la société française d’hypertension a édité en janvier 2 013 des nouvelles recommandations de prise en charge de l’HTA en France. « À la clé un document – téléchargeable sur le site www.sfhta.eu – volontairement lisible en moins de 15 minutes répondant à 15 questions pour aider les MG à mieux soigner l’HTA de leur patient », résume le Pr Xavier Girerd (Paris).

Plan de soin en 3 actes.

« Pour tenir compte de la dimension chronique de la maladie, 3 périodes ont été volontairement différenciées : – Avant le début du traitement – 6 premiers mois de traitement – Plan de soin à long terme. L’idée étant de répondre aux questions, bien différentes, posées à ces trois étapes clés dans une approche de type parcours de soins » commente le Pr Girerd.

La première étape va du diagnostic, confirmé hors cabinet par automesure ou MAPA, à l’annonce de la maladie. « Mais d’emblée, il faut expliquer le bénéfice d’un changement de mode de vie (réduction du sel et de l’alcool, perte de poids de quelques kilos, activité physique, alimentation riche en fruits et légumes). L’impact de ces mesures est très rapide – l’effet tensionnel se voit dans les 15 jours – et permet dans certains cas de ne pas confirmer le diagnostic, souligne le Pr Girerd. Quant à l’annonce, c’est un moment clé dans l’éducation thérapeutique du patient. Nous avons donc listé 10 points clés de cette consultation d’annonce qui ne devra pas durer moins de 30 minutes. »

Le second temps, d’une durée de 6 mois, est « le temps maximal à accorder à la prise en charge médicale pour être à l’objectif avant de se poser la question de passer la main à un autre praticien – cardiologue, hypertensiologue – si l’on n’y arrive pas. » Parce que, si on plafonne à 50 % de patients traités contrôlés, c’est en majeure partie à cause d’une inertie thérapeutique.

La troisième étape est celle du suivi à long terme. « Y compris après un accident cardiovasculaire majeur, qui signe souvent une rupture dans les prescriptions alors qu’elles doivent d’autant plus, à distance de l’événement, être réévaluées et au besoin adapté. »

En ligne de mire une PAS à 13… en 2 013 !

Débuter par les modifications hygiénodiététiques avant même de confirmer le diagnostic, poursuivre en ajoutant une monothérapie en utilisant l’une des cinq familles d’antihypertenseurs ayant fait leurs preuves en termes de morbimortalité, privilégier la prescription personnalisée, l’observance, la prise unique, la tolérance… Voilà en gros les règles premières de la prise en charge. Avec un objectif entre 130 et 139 pour la PAS et inférieur à 90 mmHg pour la PAD et chez tous les hypertendus sauf les plus âgés (150 mmHg après 80 ans). Et sans aller en dessous de 130 mmHg, même dans le haut risque.

Néanmoins, si après 4 semaines de monothérapie, le patient n’est pas à l’objectif, une bithérapie de préférence fixe doit être proposée. Et en fonction des résultats du suivi, mensuel jusqu’à obtention du contrôle, le traitement peut être intensifié en augmentant la posologie en bithérapie. « Enfin, après plusieurs essais de bithérapie, une trithérapie peut être envisagée. Sous réserve de bien vérifier au préalable l’observance et la pression artérielle en ambulatoire (effet blouse blanche) », résume le Pr Girerd.

Enfin, si après 6 mois, l’objectif n’est pas atteint, même malgré la mise sous trithérapie, il faut adresser à un spécialiste. « Toutefois, en suivant cet algorithme, 80 % de la patientèle des MG peut être contrôlée à 6 mois », conclut le Pr Girerd.

D’après un entretien avec le Pr Xavier Girerd, (Pitié Salpêtrière, Paris)

(1) Eur Heart J 2012:33;1635–1701

(2) Eur Heart J 2012:33;1787–1847

(3) Eur Heart J 2012, 33 :2569-2619

(4) Eur Heart J 2012;33:2451-2496

(5) Eur Heart J 2012; 33:2719-2747

(6) Eur Heart J 2012;33:2551-2567