DT1 : l’espoir des cellules souches

Mise au point dans les années 1980, la transplantation d’îlots de Langerhans consiste à prélever un pancréas chez un donneur en état de mort cérébrale puis à isoler, au sein de celui-ci, les îlots de Langerhans. Ces îlots producteurs d’insuline sont ensuite injectés au patient diabétique dans la veine porte. Les cellules pancréatiques s’implantent alors dans le foie, pour produire de l’insuline et réguler la glycémie.

« En 2020, la HAS a rendu un avis favorable au remboursement de la transplantation d’îlots de Langerhans, ce qui a permis son passage en soins courants. Cependant, ce n’est pas une technique que l’on peut proposer à tous les patients diabétiques de type 1 (DT1) », explique la Pr Sandrine Lablanche (CHU de Grenoble).

Les indications définies par la HAS sont fondées sur la balance bénéfices-risques. Celui-ci découle à la fois du geste lui-même (hémorragie, thrombose) et de la nécessité, comme pour toute transplantation allogénique, d’une immunosuppression au long cours, qui peut exposer le receveur à des effets indésirables sévères (infections et cancers).

La greffe d’îlots peut être proposée aux patients DT1 porteurs d’un diabète instable, défini par une variabilité glycémique importante entraînant des hypoglycémies sévères et/ou des comas hypoglycémiques à répétition, malgré une prise en charge optimale. « Il s’agit donc d’une option de dernier recours », souligne la diabétologue. Elle est aussi indiquée chez des patients DT1 insuffisamment équilibrés ayant aussi une insuffisance rénale avec indication de transplantation rénale ou greffés rénaux, qui sont déjà sous traitement immunosuppresseur.

Vingt greffes d’îlots par an

Il y a chaque année une vingtaine de greffes d’îlots en France, dans les centres la pratiquant : Paris Saint-Louis, Montpellier, Strasbourg, Toulouse, Lille, Lyon, Grenoble, Nantes et Nancy.

« C’est une technique qui reste peu disponible, étant donné que les prélèvements de pancréas sur donneurs décédés sont peu nombreux. De plus, pour greffer un patient, on a besoin de deux à trois pancréas pour un succès optimal », ajoute la Pr Lablanche.

Face à cette pénurie d’organes, la recherche est très active pour utiliser d’autres sources de cellules que les îlots humains. « Une étude clinique est en cours (Vertex Pharmaceuticals) avec actuellement 14 patients chez lesquels des cellules sécrétrices d’insuline, obtenues à partir de cellules souches, ont été transplantées. Les premiers résultats sont très positifs », indique la Pr Lablanche.

Toutefois, l’administration de ces cellules, qui passe également par une injection dans la veine porte hépatique, implique toujours d’y associer un traitement immunosuppresseur.

Un pancréas biologique artificiel

Des essais sont envisagés pour essayer de reconstituer un pancréas biologique artificiel, en encapsulant les cellules dans des membranes semi-imperméables afin de les protéger du système immunitaire, ce qui permettrait d’éviter les immunosuppresseurs. L’idée est que les capsules permettent la diffusion de l’insuline, tout en empêchant l’invasion par les cellules immunitaires.

Les travaux portent sur deux types de dispositifs, soit de micro-encapsulation dans des billes d’alginate, soit de macro-encapsulation, dans des chambres avec des composés qui apportent des nutriments et suffisamment d’oxygène aux îlots afin d’assurer leur survie. « C’est là tout le défi. Si l’on arrive à résoudre le problème de la pénurie d’organes et de la suppression du traitement immunosuppresseur, on peut alors espérer avoir un traitement accessible pour tous les patients… et se passer, à terme, des injections d’insuline », explique la Pr Lablanche.

Une étude clinique, conduite là encore par Vertex Pharmaceuticals, débutera dans quelques mois avec des cellules souches encapsulées dans une macrochambre. « Il faut certainement encore optimiser la méthode, mais la réussite viendra », espère la Pr Lablanche.

Entretien avec la Pr Sandrine Lablanche (CHU de Grenoble)