Un parcours de santé pour optimiser et coordonner la prise en charge

Qui sont les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) ? Il s’agit des 75 ans et plus, en situation de fragilité ou encore autonomes, mais dont l’état de santé peut se dégrader pour raisons médicales et/ou sociales. Le parcours cherche à accroître pertinence, qualité des soins et aides aux personnes âgées, à améliorer la qualité de vie du sujet âgé et de son aidant et l’efficience de l’accompagnement collectif.

Après une large concertation, le comité national de pilotage (COPIL) a remis un rapport (1) et un cahier des charges. Le modèle choisi pour limiter le recours à l’hospitalisation traditionnelle en situation de crise (non programmée) est de renforcer les moyens dédiés aux soins primaires de proximité, aux consultations et hôpitaux de jour gériatriques, à l’expertise gériatrique en ville et à la télémédecine. Un prototype de parcours de santé est expérimenté sur plusieurs régions (campagnes, agglomérations de taille variables…) avec des actions à trois niveaux :

- En ville, une coordination clinique de proximité (CCP) centrée sur le médecin traitant, avec infirmier, pharmacien et kinésithérapeute se mobilise tôt dans le parcours. Cette coordination nécessite l’élaboration d’une formation spécifique ainsi qu’un plan personnalisé de santé (PPS) et doit s’appuyer sur une coordination territoriale d’appui (CTA).

- À l’hôpital, l’accueil des 75 ans et plus lors d’hospitalisations non programmées, l’efficience du séjour hospitalier et le parcours de santé dans l’ensemble des unités de soin doivent s’améliorer. Huit recommandations ont été formulées (2).

- La transition ville/hôpital doit être repensée pour limiter les ré-hospitalisations précoces. « L’hôpital doit repérer tôt les personnes âgées fragiles ou en risque de perte d’autonomie, évaluer leurs besoins médico-psycho-sociaux, prévenir les risques liés à l’hospitalisation (référentiels de pratiques), anticiper la sortie et informer pour un retour à domicile réussi (compte rendu d’hospitalisation). Les acteurs de ville et d’EHPAD doivent bénéficier de l’expertise hospitalière avec l’aide d’une commission de coordination gériatrique », indique le Pr Claude Jeandel.

Un système d’information comportant messagerie sécurisée et annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales doit être partagé entre les acteurs des trois secteurs.

D’après un entretien avec le Pr Claude Jeandel, CHU de Montpellier

(1) Libault D et al. Rapport de mission « Parcours de santé des PAERPA »

(2) Jeandel C, Vigouroux P. Revue hospitalière de France 2014;559:56-65