LA PRISE en charge de la polyarthrite débutante a changé radicalement dans la dernière décennie. Les recommandations nationales et européennes mettent en avant la nécessité d’un diagnostic précoce, d’une prise en charge intensive et d’un « contrôle serré » de l’activité de la maladie.
Cette stratégie a montré qu’elle permettait d’obtenir des taux de rémission beaucoup plus importants.
Ainsi, l’étude TICORA, comme l’a rappelé Duncan Porter (Royaume-Uni) [1], a été l’une des premières études à montrer l’utilité d’adapter le traitement par un contrôle serré - « tight control » - de l’activité de la maladie. Dans cette étude, les patients ont été randomisés pour recevoir soit un traitement de fond de routine en fonction de l’avis du médecin traitant, soit un traitement intensif avec un contrôle étroit et mensuel de l’activité clinique. Si l’activité clinique n’était pas suffisamment réduite, les traitements étaient augmentés et notamment les patients recevaient des associations thérapeutiques. Dans cette étude de stratégie, le traitement intensif comportant des associations thérapeutiques apportait une efficacité significativement meilleure à tous les contrôles, et jusqu’à 18 mois : 65 % des patients du groupe intensif obtenaient une rémission selon les critères EULAR, versus 16 % dans le bras routine (soit quatre fois plus). La progression radiographique était également inférieure dans le groupe traitement intensif à 18 mois, avec une variation du score total de Sharp de 4,5 versus 8,5 dans le bras routine. Depuis, de nombreuses autres études ont confirmé l’intérêt de cette stratégie.
Les données à long terme de CAMERA I
L’étude CAMERA (Computer Assisted Management in Early RA) a parfaitement illustré le bénéfice de l’utilisation précoce et optimale du méthotrexate (MTX) [2]. Il s’agit d’une étude prospective, contrôlée, randomisée, réalisée pendant 2 ans, chez des patients (299) ayant une PR récente (évoluant depuis moins de 1 an) et naïfs de MTX. Cent cinquante et un d’entre eux ont fait l’objet d’un traitement dit intensif, avec suivi mensuel et majoration du MTX de 5 mg/semaine selon l’évolution et à l’aide d’un programme informatique. La posologie initiale était de 7,5 mg/sem. La posologie maximale de 30 mg/semaine était ainsi atteinte en 18 semaines en moyenne dans le bras dit intensif contre 52 semaines dans le bras routine (suivi tous les 3 mois, traitement basé sur la clinique). La différence était nette, 50 % de patients ayant eu plus d’une période rémission d’au moins 3 mois dans le bras intensif, versus 37 % dans le bras routine.
La méthode du contrôle serré s’avère donc efficace à court terme mais qu’en est-il à plus long terme ? Le bénéfice de cette stratégie intensive a pu être évalué avec un recul de 5 ans dans l’étude CAMERA I. Les données ont été examinées pour 205 patients des 299 patients inclus. À 5 ans, il n’y avait plus aucune différence significative en ce qui concerne les résultats cliniques et radiologiques en fonction des stratégies de traitement appliquées au cours des 2 premières années. « L’une des explications à cette absence de différence pourrait être liée à l’abandon de la stratégie du tight control après 2 ans » a souligné le Dr Johannes Jacobs (Pays-Bas).
En revanche, les bons répondeurs au traitement avaient un score d’activité moyen de la maladie de 2,39 et le taux médian de progression annuelle radiographique était de 0,6 (0,0 à 2,2) à 5 ans, significativement plus faible. « La réponse précoce au traitement semble donc un facteur prédictif indépendant de l’évolution à 5 ans, quelle que soit la stratégie de traitement. En résumé, il apparaît que le tight control est efficace mais qu’il doit être continué et que la réponse précoce au traitement prédit le devenir à 5 ans », a-t-il ajouté.
Intérêt de l’adjonction de prednisone au méthotrexate dans CAMERA II
L’objectif de l’étude CAMERA II (3) était d’évaluer l’intérêt de l’adjonction de prednisone 10 mg/j au méthotrexate dans le cadre de la stratégie de tight control dans les PR récentes. Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle contre placebo, multicentrique. Les critères d’inclusion étaient les suivants : PR évoluant depuis moins d’un an, répondant aux critères ACR, patients de plus de 16 ans, naïfs à la fois pour le MTX et la prednisone.
Les 236 patients ont bénéficié d’une visite mensuelle. Une assistance par ordinateur était validée et employée pour les modifications thérapeutiques. Le but du traitement était l’obtention de la rémission. L’objectif principal était la progression structurale à 2 ans, en se basant sur les érosions radiographiques (score de Sharp modifié). Dans les objectifs secondaires, on retrouvait : une évaluation de la réponse au traitement selon le DAS ; l’obtention d’une rémission (DAS 28< 2,6) ; l’amélioration du HAQ et le recours à un agent biologique (adalimumab).
Dans le bras MTX + prednisone, la posologie initiale en prednisone était de 10 mg/j avec la possibilité d’augmenter progressivement cette posologie concomitamment à l’adaptation du MTX. Les résultats montrent une supériorité du traitement MTX + prednisone comparativement au traitement MTX + placebo pour les érosions radiographiques à 2 ans, pour l’obtention de la rémission (72 versus 61 %, p = 0,09), pour le recours à l’adalimumab (14 % versus 36 % p< 0,001) et pour l’amélioration du score HAQ. Il semble y avoir également moins d’effets indésirables dans le groupe MTX + PRED (29 %) que dans le groupe MTX + placebo (35 %) : nausées et élévation des transaminases sont moins élevées.
« Cette étude apporte des arguments pour traiter les PR récentes par corticoïdes faibles doses dès l’instauration du MTX en contrôle serré avec une efficacité clinique supérieure (moins d’érosions et moins de besoin d’anti-TNF) et une bonne tolérance. » a conclu le Dr MF Bakker (Pays-Bas).
(1) Porter D et al. Tight contrôle in RA : lessons from the TICORA, TEAR and MASCOT trials. Abstract n° SP0044.
(2) Jacobs J et al. Tight contrôle in RA : lessons from CAMERA trials. Abstract n° SP0046.
(3) Bakker M F et al. Low- dose prednisone inclusion into a MTX based tight contrôle strategy for early rheumatoid arthritis : better contrôle of disease and erosive jointdamage. Results from the double-blind randomized CAMERA II trial. Abstract n° OP 0138.
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