Douleurs de croissance

Un diagnostic d'élimination

Publié le 07/09/2006

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Congrès des sociétés de pédiatrie
14-17 juin - Lyon

« L'analyse sémiologique soigneuse des éléments recueillis lors de l'interrogatoire, associée à une bonne connaissance des principales étiologies des douleurs des membres inférieurs selon l'âge, le contexte de survenue et l'ancienneté de la symptomatologie, permet habituellement une orientation assez précise que l'examen clinique ne fera que confirmer », explique le Dr Sylvie Gandon-Laloum.
La première étape consiste à demander à l'enfant (ou à son entourage, selon l'âge) de raconter le déroulement des événements et de montrer du doigt la localisation exacte de la douleur. Un interrogatoire codifié va permettre de rassembler les informations qui vont orienter le diagnostic, comme notamment l'heure de la douleur, son ancienneté et ses caractéristiques : par accès, uni- ou bilatérale, soulagée par les antalgiques, liens avec l'activité sportive, retentissement sur l'état général...
L'examen clinique s'attachera à tenter de reproduire la douleur à la pression ou à la palpation profonde et recherchera également une éventuelle raideur articulaire de voisinage.
Dans certains cas, le tableau est suffisamment typique pour que le diagnostic soit posé dès l'interrogatoire ou l'examen clinique ; dans d'autres cas, il faut s'aider de la biologie, notamment des marqueurs de l'inflammation (hémogramme, vitesse de sédimentation, protéine C-réactive, fibrinogène et parfois enzymes musculaires), et de la radiologie complétée éventuellement par une échographie, une scintigraphie, plus rarement par une IRM et exceptionnellement par un scanner.
Une douleur mécanique localisée d'apparition récente doit faire évoquer une ostéochondrite (cf. encadré) ou un traumatisme passé inaperçu. Dans ce dernier cas, la radiographie est souvent normale au début, la scintigraphie montre une hyperfixation qui précède l'apparition des appositions périostées et du cal osseux. Chez un enfant qui commence à marcher, il faut penser aux fractures périostées et aux fractures de fatigue chez l'enfant plus grand. Plus rarement, une douleur de ce type traduit un foyer d'ostéite chronique, avec une zone lytique bien limitée sur la radiographie. La biologie n'étant pas toujours parlante, c'est souvent la biopsie qui permet de porter le diagnostic.
Des douleurs diffuses et accompagnées d'une altération de l'état général doivent faire rechercher une pathologie maligne. « Chez les jeunes enfants, les douleurs osseuses sont un mode de révélation fréquent d'une leucémie ou d'un neuroblastome métastatique », rappelle le Dr Gandon-Laloum.
Les symptômes nocturnes. Souvent sans gravité chez les enfants de 4 à 10 ans, les douleurs nocturnes sont toujours anormales chez les grands enfants et parfois révélatrices d'une tumeur maligne primitive, comme un ostéosarcome ou un sarcome d'Ewing. Elles sont volontiers trompeuses, intermittentes au début, avec des signes radiologiques discrets, voire absents. Le diagnostic repose sur l'IRM et la biopsie. Chez l'enfant plus jeune, les douleurs exclusivement nocturnes traduisent souvent des douleurs idiopathiques nocturnes plus connues sous le nom de douleurs de croissance, dont le tableau est stéréotypé. L'enfant se réveille la nuit en hurlant et en se tenant une ou les deux jambes au niveau de la crête tibiale ou les mollets. Les antalgiques habituels sont peu efficaces et seul le massage peut apporter un certain soulagement. Ces douleurs, qui surviennent par accès de quelques nuits, sont souvent récurrentes sans qu'on ne parvienne à découvrir de facteurs déclenchants. La description qu'en font les parents est la plupart du temps suffisante, rendant les examens complémentaires superflus.
Touchant toutes les tranches d'âge, l'ostéome ostéoïde peut également se révéler par des douleurs nocturnes qui, classiquement, sont soulagées par l'aspirine ou le paracétamol. Elles sont parfois violentes et ne doivent pas être prises pour des douleurs psychogènes. Le diagnostic peut être difficile. Si elle n'est pas trop petite, la tumeur est révélée, un foyer d'hyperfixation à la scintigraphie et le scanner confirmera la présence du nidus au sein de la corticale.
« Enfin, il ne faut pas oublier, souligne le Dr Gandon-Laloum, que l'hyperlaxité ligamentaire avec sursollicitation sportive est une cause classique de douleurs nocturnes. »

D'après la communication de Sylvie
Gandon-Laloum, service de chirurgie
pédiatrique, CHU Côte-de-Nacre, Caen -.

Les principales ostéochondrites

Au genou (surtout enfants d'âge moyen) :
- maladie d'Osgood-Schlatter sur la tubérosité tibiale antérieure ;
- maladie de Sinding Larsen-Johansson à la pointe de la rotule ;
à distinguer des syndromes fémoropatellaires fréquents chez la jeune fille.
Au pied :
- maladie de Sever touchant le calcanéum ;
- maladie de Köhler-Mouchet sur le scaphoïde tarsien.
A la hanche :
- maladie de Legg-Calvé-Perthes ou nécrose ischémique de la tête fémorale touchant plutôt les petits enfants ;
- épiphysiolyse chez les adolescents.