Une étude met fin aux querelles d’école

L’accouchement par voie basse, surtout le 1er, expose aux traumatismes de l’anus et à l’incontinence anale, essentiellement en cas de déchirure du périnée (avec rupture des sphincters) et d’utilisation de forceps (associés dans 60 % des cas à la rupture du sphincter anal et/ou à l’incontinence anale). L’incontinence anale du post-partum (PP) est souvent transitoire. Elle est « permanente » si elle persiste après le 6e mois de PP. Les principaux facteurs de risque d’incontinence anale de la femme âgée sont la constipation chronique, la chirurgie ano-rectale et les accouchements difficiles.

Après un 1er accouchement traumatique, deux écoles s’affrontent sur le choix pour le 2e accouchement entre voie basse et césarienne. Pour le Dr Abramowitz, il fallait trancher, car : « certes la voie basse réexpose au risque d’incontinence anale (souvent mineure, 40 % dans 2 petites séries de la littérature) mais la césarienne a sa propre morbidité dans 2,4 % des cas (phlébite, embolie pulmonaire, transfusion, placenta accreta, atonie utérine, hystérectomie d’hémostase…) ».

Pas de différence entre les bras

Six maternités ont participé à l’étude. En cas d’antécédent de rupture du périnée ou de forceps, une échographie endo-anale était pratiquée. Elle révélait une rupture sphinctérienne chez 264 patientes à qui il a été proposé une randomisation (222 ont accepté) entre voie basse (n = 112) et césarienne (n = 110).

Si, à la réévaluation à 6-8 semaines PP, l’incontinence anale transitoire était plus fréquente dans le bras voie basse vs césarienne (25 % vs 12 %, p = 0,035), à l’évaluation à 6 mois PP (critère principal), il n’y avait aucune différence entre les bras. Le score de qualité de vie générale (SF12) était meilleur pour la composante physique dans le bras voie basse. Les scores de sexualité et de continence urinaire étaient identiques.

« Nous n’avons pas démontré l’intérêt d’une intervention de type césarienne pour diminuer le risque d’incontinence anale à 6 mois. La description très précise des ruptures (angulation, hauteur, épaisseur) permet de dire qu'il n’y a pas d’indication à la césarienne ! » conclut le Dr Abramowitz.

D'après un entretien avec le Dr Laurent Abramowitz, hôpital Bichat, Paris .