Des avancées à petits pas

Chez les patients avec un cancer du pancréas opéré, la chimiothérapie adjuvante est le standard thérapeutique depuis 2001 et la mise en évidence, dans l’étude ESPAC-1, d’un bénéfice de survie avec un traitement par 5 FU (5 fluoro-uracile) comparativement à la simple surveillance. Les essais CONKO-001 et ESPAC-3 ont ensuite souligné l’efficacité de la gemcitabine, « qui n’était cependant pas supérieure à celle du 5 FU », rappelle le Pr Pascal Hammel.

Un nouveau pas est franchi aujourd’hui avec les résultats de l’étude ESPAC-4 (1), qui a randomisé 730 patients pour recevoir de la gemcitabine seule (6 cycles d’une perfusion hebdomadaire, 3 semaines sur 4, à la dose de 1 000 mg/m²) ou associée à un analogue du 5 FU, la capécitabine (6 cycles, 1 660 mg/m² par jour pendant 21 jours suivis de 7 jours sans traitement). Il s’agissait de patients dont la tumeur avait pu être enlevée en totalité, R0 ou R1.

Un bénéfice sur la survie globale

L’association des deux molécules faisait mieux que la gemcitabine seule sur la survie globale à 5 ans (28 % vs 16 %), mais pas sur la survie sans récidive, qui est de 13 mois dans les deux bras thérapeutiques. « Cette étude est positive, mais son analyse implique quelques réserves », souligne le Pr Hammel. « Tout d’abord parce que le critère final d’évaluation, la survie à 5 ans, diffère de l’objectif principal initial qui était une différence d’au moins 10 % de la survie à 2 ans. Ensuite parce qu’il n’y a pas de différence en terme de survie sans récidive. Est-ce parce que les récidives étaient de gravité différente entre les 2 bras ? Est-ce parce que la capécitabine permet de « rattraper » les patients non répondeurs à la gemcitabine ? »

Une étude menée au Japon avec un analogue du 5 FU (le composé S1), a montré une nette supériorité de celui-ci par rapport à la gemcitabine au Japon. Mais qu’en serait-il en Occident ?

Les résultats d’autres essais en situation adjuvante qui sont terminés depuis peu seront très attendus. Il s’agit de l’essai APACT, qui comparait la gemcitabine seule à l’association gemcitabine/nab-paclitaxel, et de l’essai français PRODIGE 24 qui comparait la gemcitabine à la tri-thérapie Folfirinox.

« Malgré les réserves dans la lecture des résultats de l’essai ESPAC-4, l’association gemcitabine/capécitabine pourrait être proposée en RCP en situation adjuvante en attendant les résultats des études récemment terminées », estime le Pr Pascal Hammel.

D’après un entretien avec le Pr Pascal Hammel, hôpital Beaujon, Clichy
(1) Neoptolemos P et al. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (16) 32 409-6