Les études à retenir

LA PREMIÈRE étude, ALTITUDE, a concerné le double blocage du système rénine angiotensine (SRA) et son intérêt potentiel pour réduire la survenue d’événements cardiovasculaires chez le diabétique. « Le double blocage du SRA est prôné par les néphrologues car il permet de réduire la protéinurie », a rappelé le Pr Michel Komajda. Déjà, les résultats de l’étude ONTARGET, qui avait inclus 8 500 patients, dont 37 % étaient diabétiques, avaient suggéré que la combinaison ramipril et telmisartan n’apportait pas de bénéfice, par rapport à l’une ou l’autre des molécules donnée seule, et entraînait au contraire un surcroît d’effets secondaires, notamment d’hypotensions, de syncopes, de troubles digestifs et de dégradation de la fonction rénale. L’analyse en sous-groupe a confirmé ces résultats chez les 37 % de diabétiques. L’étude ALTITUDE (1), a évalué la capacité de l’aliskiren, inhibiteur direct de la rénine, à réduire les événements cardiovasculaires ou rénaux chez des diabétiques ayant une atteinte cardiovasculaire ou rénale. Cette étude a inclus 8 500 patients sévères : 94 % avaient une HTA traitée, 98 % une insuffisance rénale chronique, 84 % une protéinurie, le diabète évoluait depuis plus de 5 ans pour 82 % des patients. Leur filtration glomérulaire était modérément altérée et l’HbA1c était en moyenne de 7,8 %. Le traitement avant l’inclusion comportait dans 45 % des cas un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et dans 55 % des cas un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (ARA-II) ; 57 % des patients étaient sous insuline. Au terme de 33 mois de suivi en moyenne, aucun bénéfice n’est rapporté sur les critères principal (décès cardiovasculaire ou mort subite récupérée, IDM, AVC, hospitalisation pour IC, insuffisance rénale terminale, doublement de la créatinine par rapport à l’inclusion) ou secondaire (cardiovasculaires et rénaux). Surtout, l’ajout d’aliskiren à l’IEC ou l’ARA-II entraîne une augmentation des effets secondaires, en particulier d’hyperkaliémies, d’hypotensions et de troubles digestifs. « Ainsi, l’étude ALTITUDE met un terme au débat sur le double blocage du SRA chez les diabétiques : il n’a pas lieu d’être », a souligné le Pr Komajda.

Préférer le pontage à l’angioplastie.

Deuxième étude à retenir cette année : l’essai FREEDOM (2), publié en novembre 2012, qui a comparé chez 1 900 patients diabétiques les bénéfices du pontage et de l’angioplastie coronaire. Là encore, il s’agissait de patients sévères, présentant une atteinte d’au moins deux vaisseaux (83 % des patients avaient une atteinte tritronculaire), à l’exclusion du tronc coronaire gauche qui impose un pontage. Les stents posés étaient actifs, au sirolimus ou au paclitaxel, et suivis d’une double anti-agrégation plaquettaire par ASA et clopidogrel. Pour les pontages, le recours à des greffons artériels était fortement encouragé.

Après un suivi de 3,8 ans en moyenne, les résultats soulignent les nets bénéfices du pontage, avec une réduction significative du critère primaire (mortalité toute cause, IDM non fatal, AVC non fatal) : 18,7 % versus 26,6 % dans le groupe angioplastie. La mortalité de toutes causes est de 10,9 %, versus 16,3 %, le taux d’IDM non fatal est de 6 % versus 13,9 %, tandis que celui d’AVC non fatal est plus élevé, de 5,2 % versus 2,4 %. Une analyse plus fine des résultats montre, dans les 30 jours après la procédure, un surrisque d’AVC dans le groupe pontage et un surrisque de répétition de la revascularisation après angioplastie. Ceci est observé quel que soit le sous-groupe, et notamment selon le score Syntax. « À la lumière de ces données, chez le diabétique avec des lésions coronaires multitronculaires, le pontage aortocoronarien est l’option préférentielle », a insisté le Pr Michel Komajda.

BIG is beautiful ?

Enfin, troisième travail riche d’enseignements : la méta-analyse de Flegal (3) qui a évalué les liens entre obésité, surpoids et mortalité à partir des données de 97 études portant sur près de 3 millions de sujets et 270 000 décès.

En se basant sur un hazard ratio de mortalité toutes causes de 1 chez les sujets ayant un indice de masse corporelle (IMC) considéré comme normal (de 18,5 à 25 kg/m²), les personnes en surpoids (IMC = [25-30]) et celles ayant une obésité de grade 1 (IMC = [30-35]) n’auraient pas de surrisque, voire auraient un risque moindre : HR respectivement de 0,94 et 0,95. Une IMC ›= 35 est, elle, associée à un risque accru de décès (HR = 1,29). « Ces résultats montrent que si l’IMC est un paramètre important, il ne résume pas toute la masse grasse et constitue donc un phénotype imparfait. En pratique, la réduction pondérale doit être conduite dans un contexte individualisé », a conclu le Pr Komajda.

Session « Cœur et diabète : les points forts 2012, l’analyse du cardiologue », avec la communication du Pr Michel Komajda (Paris).

(1) Parving HH et al. N Engl J Med. 2 012 Dec 6;367(23):2204-13

(2) M.E.Farkouh et al. N Engl J Med 2 012 ; 367 : 2375-2384

(3) Flegal KM et al. JAMA. 2013;309(1):71-82