L’instabilité hémodynamique redéfinit

Les experts de Société européenne de cardiologie (ESC) et de la Société européenne des maladies respiratoires (European respiratory society, ERS) proposent une nouvelle définition de l’instabilité hémodynamique, avec 3 critères : l’arrêt cardiaque, le choc obstructif et l’hypotension persistante.  De cette nouvelle définition, découlent de nouveaux algorithmes.

Chez un patient suspect d’instabilité, l’échographie transoesophagienne joue un rôle majeur en recherchant une dysfonction ventriculaire droite (VD): l’absence de dysfonction VD fait chercher une autre cause de choc obstructif, alors que la mise en évidence d’une dysfonction VD fait alors réaliser un angioscanner.

En l’absence d’instabilité hémodynamique, la stratégie préconisée par les experts dépend de la probabilité clinique du diagnostic d’embolie pulmonaire. Si le risque est faible ou modéré, le dosage des D-dimères dicte l’indication de l’angioscanner. Le seuil doit idéalement être ajusté sur l’âge et la probabilité clinique, ce qui permet d’éviter des angioscanners inutiles. En cas de risque élevé, un angioscanner est réalisé de façon systématique.

Vers une gestion en ambulatoire

Le traitement initial se fonde sur les anticoagulants oraux directs, chez les patients qui y sont éligibles. La prise en charge plus globale à la phase aiguë dépend bien sûr du niveau de risque, avec une possibilité de gestion en ambulatoire chez des patients à faible risque sous réserve de 3 conditions : pas d’autre motif d’hospitalisation, soutien familial et/ou social, accès facile aux soins.  

Pour le traitement au long cours et la prévention des récidives, plusieurs situations sont détaillées, dont une qui bénéficie d’une recommandation de niveau I : le traitement à vie par antivitamines K des sujets ayant un syndrome des antiphospholipides. Chez les patients ayant un cancer, l’édoxaban et le rivaroxaban peuvent être prescrits en alternative aux héparines de bas poids moléculaire, à l’exception de ceux ayant un cancer gastrique, en raison d’un surrisque hémorragique.  

« Après une embolie pulmonaire, les patients doivent être revus à 3 ou 6 mois, avec en pratique une seule question importante : Etes-vous essoufflé à l’effort ? », a rapporté le Pr Guy Meyer.

Tout un algorithme est par ailleurs dédié à la suspicion d’embolie pulmonaire pendant la grossesse et les 6 semaines post-partum.

D’après la communication du Pr Guy Meyer, Paris