La confirmation du « lower is better »

En septembre dernier, l’ESC a présenté ses nouvelles recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (1). Elles rappellent l’importance de l’évaluation du risque cardiovasculaire global au moyen d’échelles comme le SCORE, préconisé chez les sujets de plus de 40 ans, indemnes de diabète, d’insuffisance rénale, de maladie cardiovasculaire patente ou d’hypercholestérolémie familiale (HF) et dont le taux de LDL-cholestérol est < 190 mg/dL. Ce risque peut toutefois être influencé par de nombreux autres facteurs que ceux pris en compte par le SCORE (sexe, âge, pression artérielle systolique, taux de cholestérol total et statut tabagique), mais aussi l’isolement social. L’évaluation du risque cardiovasculaire global peut en outre être affinée en recourant à l’imagerie : recherche de plaques carotidiennes ou fémorales par échographie, score calcique coronaire par scanner.

Quatre catégories de risque

À l’issue de cette évaluation, quatre catégories de risque sont définies. Les patients à très haut risque sont ceux ayant une maladie cardiovasculaire documentée par la clinique ou l’imagerie, les diabétiques avec une atteinte des organes cibles, plus de trois facteurs de risque cardiovasculaire majeurs, ou un diabète de type 1 de début précoce ou évoluant depuis plus de 20 ans, les insuffisants rénaux sévères, ceux ayant un risque SCORE d’au moins 10 % à dix ans et ceux ayant une HF avec maladie cardiovasculaire ou un autre facteur de risque majeur. Sont étiquetés à haut risque les sujets ayant un seul facteur de risque cardiovasculaire nettement augmenté (cholestérol total supérieur à 310 g/dL, LDL-C > 190 mg/dL ou pression artérielle ≥ 180/110 mmHg), ceux ayant une HF sans autre facteur de risque majeur, ceux ayant un diabète sans atteinte des organes cibles, mais évoluant depuis au moins 10 ans ou associé à un autre facteur de risque, ceux ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59 mL/mn/1,73 m²) et ceux ayant un SCORE à dix ans ≥ 5 % et < 10 %. Les sujets à risque modéré sont les diabétiques de type 1 de moins de 35 ans et les diabétiques de type 2 de moins de 50 ans dont le diabète évolue depuis moins de dix ans, sans autre facteur de risque, dont le SCORE est ≥ 1 % et < 5 %. Enfin, les sujets à faible risque sont ceux dont le SCORE est de moins de 1 % à dix ans.

« Le paramètre lipidique pour le calcul du risque SCORE est le cholestérol total », a souligné le Pr Victor Aboyans, avant de rappeler qu’en matière de dépistage, à côté du bilan classiquement préconisé, il est recommandé de doser au moins une fois dans sa vie le taux de lipoprotéine (a), dont la valeur dépend à 90 % de facteurs génétiques.

Les statines, piliers du traitement

Les cibles thérapeutiques sont toujours définies par les taux de LDL-C, le choix de la cible étant guidé par le niveau de risque et la valeur de base du LDL-C. Ainsi, l’objectif lipidique est de 116 mg/dL chez les sujets à faible risque, de 100 mg/dL en cas de risque modéré, de 70 mg/dL avec une réduction d’au moins 50 % par rapport au taux basal pour les patients à haut risque et enfin, de 55 mg/dL avec une réduction d’au moins 50 % du LDL-C basal chez ceux à très haut risque. En pratique, ce taux de LDL-C basal n’est pas toujours connu, un patient pouvant être déjà traité par une statine par exemple. Il peut toutefois être estimé puisqu’on considère qu’un traitement par statine à dose modérée s’accompagne d’une baisse de 30 % du taux initial. Cette baisse atteint 50 % avec de fortes doses de statines, voire 65 % si le traitement par statine de haute intensité est associé à l’ézétimibe. Pour les inhibiteurs de PCSK9, la réduction varie de 60 % en monothérapie à 85 % en association à un traitement par statines à fortes doses.

À noter que ces recommandations proposent également un algorithme de prise en charge des douleurs musculaires survenant sous statine.

D’après la communication du Pr Victor Aboyans, Limoges.  
(1) Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-88.