Médicaments vs. chirurgie de l’obésité : il n’y a pas (encore) match

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Publié le 28/03/2025

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Les nouveaux médicaments de l’obésité vont-ils bousculer la place de la chirurgie ? Pour le Pr Patrice Darmon (CHU de Marseille), l’arrivée de ces molécules permet de compléter l’offre de soins, sans pour autant remettre en cause l’intérêt de la chirurgie métabolique.

Les stratégies peuvent être complémentaires
Crédit photo : BURGER/PHANIE

Au sein de la population vivant avec un diabète de type 2 (DT2), l’obésité est un problème majeur : 40 % de ces patients sont concernés en France (plus de 60 % aux États-Unis). Leur faire perdre du poids est crucial puisqu’un amaigrissement significatif permet de les améliorer sur le plan métabolique, sur le plan des complications cardiovasculaires, rénales, hépatiques, respiratoires, rhumatologiques.

La chirurgie métabolique permet d’obtenir une rémission du DT2, dans 30 à 40 % des cas à trois ans (la rémission étant définie par une HbA1c inférieure à 6,5 % à deux ans de la chirurgie, au moins trois mois après arrêt de tout traitement) ou, à défaut de rémission, un allègement du traitement et dans tous les cas, une amélioration du pronostic des patients. « En France, cette chirurgie peut être proposée, en l’absence de contre-indications, aux patients vivant avec un DT2 et présentant un IMC de 35 ou plus, mais aussi désormais, à certains patients avec un IMC entre 30 et 35, si le diabète est mal contrôlé et sous réserve d’une prise en charge dans un centre expert », rappelle le Pr Patrice Darmon (CHU de Marseille).

10 à 15 % vs 20 à 25 %

Seconde option qui est venue enrichir le panel thérapeutique : les agonistes des récepteurs GLP1 et les doubles agonistes GIP/GLP1 possédant une AMM dans l’obésité (respectivement sémaglutide et tirzépatide). « Ils sont également très efficaces sur la perte de poids des patients présentant un DT2 : la baisse attendue est en moyenne de l’ordre de 10 % pour le sémaglutide 2,4 mg/semaine et autour de 15 % avec le tirzépatide 15 mg/semaine — et ils permettent le plus souvent d’obtenir un contrôle optimal de la glycémie — du moins tant que ces traitements sont poursuivis. La chirurgie fait un peu mieux, avec une perte de poids de l’ordre de 20 à 25 % en moyenne », rappelle le Pr Darmon.

Pour autant, ces deux stratégies, médicale ou chirurgicale, ne s’opposent pas. Certains patients ne sont pas bons répondeurs à ces molécules ou les tolèrent mal. « Se pose par ailleurs le problème du non-remboursement de ces solutions médicales : avec un coût mensuel de 200 à 400 euros et la nécessité d’un traitement au long cours, ces molécules ne sont pas accessibles à tous, d’autant que les populations touchées par l’obésité sont aussi souvent les plus précaires », souligne le Pr Darmon. De son côté, la chirurgie ne peut pas non plus convenir à tous, en raison de l’accompagnement qu’elle nécessite, en amont et en aval. « C’est pourquoi chacune de ces solutions pourra être proposée en fonction du profil du patient et de ses choix. Les prochaines études devront aussi définir quels sont les facteurs prédictifs d’une meilleure réponse à chaque traitement », entrevoit le spécialiste.

Dans l’attente d’études prédictives, le choix doit se faire en fonction du profil du patient

Pr Patrice Darmon (Marseille)

Il existe aussi des situations où l’association des deux stratégies est utile : ainsi, le traitement médical peut avoir sa place en préopératoire en cas d’obésité massive, pour perdre du poids et faciliter le geste opératoire, ou bien en postopératoire en cas de reprise de poids après une chirurgie.

Entretien avec le Pr Patrice Darmon (Marseille)

Dr Nathalie Szapiro