Nouveaux horizons de la contraception masculine

Dans un contexte de refus de plus en plus fréquent de la contraception hormonale par les femmes, les demandes de contraception masculine sont en augmentation.

En témoigne le nombre de vasectomies, qui ont connu une très forte croissance depuis une quinzaine d’années en France, passant de 1 940 gestes réalisés en 2010 à plus de 30 000 en 2022, selon un rapport récent Epi-Phare. Des chiffres qui restent toutefois largement inférieurs à ceux observés dans d’autres pays, anglo-saxons notamment.

Cette méthode à visée contraceptive définitive, qui consiste en l’interruption des canaux déférents empêchant le transport des spermatozoïdes, est autorisée depuis 2001 en France. Il s’agit d’un geste chirurgical court, réalisé après un délai de réflexion de quatre mois (dont la date de début doit être consignée dans le dossier par l’urologue), après discussion d’une éventuelle conservation de sperme. Entre 1 et 6 % des hommes expriment un changement d’avis ou des regrets. Et les gestes de reperméabilisation sont efficaces dans 85 % des cas entre des mains expertes.

La vasectomie évolue

Les techniques évoluent et, comme le précisent les experts du Comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’Association française d’urologie dans leurs recommandations publiées en 2023, la coagulation de la muqueuse déférentielle et l’interposition de fascia paraissent en améliorer l’efficacité. La technique « sans bistouri » semble associée à un risque plus faible de complications postopératoires que la vasectomie conventionnelle. Afin de vérifier l’efficacité du geste, la réalisation d’un spermogramme est recommandée à trois mois post-vasectomie et après 30 éjaculations, délai qui permet la « vidange » des vésicules séminales. Une contraception doit bien sûr être maintenue tant que l’efficacité de la vasectomie n’est pas confirmée. Cette méthode est globalement très efficace, avec un taux de grossesses cumulé/vasectomie de 0,74 % à un an et de 1,13 % à 2, 3 et 5 ans. Les échecs sont mal compris, liés à une reperméabilisation secondaire, une duplication déférentielle ou des voies spermatiques accessoires.

Autre approche évaluée, complètement réversible : la contraception thermique, qui bloque la spermatogenèse en maintenant les testicules dans un environnement trop chaud. Plusieurs techniques ont été testées, tels que le recours à des slips chauffants ou des suspensoirs reproduisant une cryptorchidie artificielle, avec une efficacité contraceptive mais un problème d’acceptabilité.

Plusieurs pistes à l’étude

Le concept de contraception hormonale masculine, largement plébiscité par les femmes (de 71 % à 90 % selon les pays), apparaît envisageable pour 40 % à 80 % des hommes. La méthode de l’Organisation mondiale de la santé, qui fait appel à l’énanthate de testostérone sous forme injectable, est très efficace mais ne peut être utilisée sur le long cours pour des raisons d’acceptabilité et de tolérance. Différentes associations progestatifs-androgènes à doses substitutives ont été évaluées, mais sont peu applicables en routine.

L’association nestorone-progestérone en gel semble prometteuse, une étude de phase 3 est en cours.

Enfin, d’autres molécules visant des cibles non hormonales font l’objet d’études expérimentales : antagoniste du récepteur alpha de l’acide rétinoïque, H2-gamandazole…

Les pistes de recherches sont nombreuses donc, point important car « pour que les hommes s’emparent de la contraception, il faut qu’ils aient le choix de la méthode », a souligné le Dr Geoffroy Robin (CHU de Lille).

D’après la communication du Dr Geoffroy Robin (Lille)