Comme le rappelle Mark Stoler (1), certains paramètres permettant de décider de référer ou non une patiente HPV positive pour une colposcopie ont déjà été évalués dans des études : l’âge, le génotype d’HPV, le frottis classique ou encore la cytologie avec double marquage p16/Ki-67. Plusieurs stratégies sont alors possibles : recours à un seul mode de triage, une combinaison de deux ou de plusieurs méthodes, de façon simultanée ou séquentielle. Autant de points qui seront discutés lors du congrès, en sachant qu’il n’y a pas de stratégie parfaite et qu’il importe de toujours mettre en balance le risque résiduel, inévitable, et les effets délétères de stratégies trop invasives.
L’intérêt du double marquage p16/Ki-67 est notamment souligné par Nicolas Wentzensen (2), qui insiste sur le caractère facilement reproductible de la méthode. Les expériences menées notamment en Californie ou au Costa Rica mettent en évidence ses bonnes sensibilités et spécificités, chez les femmes non vaccinées comme chez celles ayant reçu le vaccin.
Une autre voie de recherche est la méthylation de l’ADN de l’HPV, qui semble plus importante dans les cancers invasifs que dans les CIN2/3, et plus dans ceux-ci que dans les CIN1, ou chez les femmes ayant une cytologie normale. L’analyse de la méthylation pourrait être couplée à celle de l’ARN p16, comme le suggèrent des travaux menés au Royaume-Uni (3).
Certains auteurs comme Joakim Dillner (4) plaident aussi pour le recours à la cytologie, méthode validée dans de nombreuses études depuis plus d’un siècle et pour laquelle les praticiens disposent d’algorithmes décisionnels parfaitement établis. En revanche, les modalités de prise en charge des femmes HPV positives mais dont la cytologie est négative sont moins bien précisées. Les différentes stratégies évaluées dans les études donnent toutefois des résultats assez comparables et convergent pour souligner la place privilégiée des traitements conservateurs tant pour des raisons médicales (éviction des effets secondaires du dépistage) qu’économiques (moindre coût).
L’analyse conjointe des essais de dépistage menés en Italie, en Suède et aux Pays-Bas montre que le risque à 3 ans de cancer invasif du col utérin est très faible, de façon similaire chez les femmes HPV négatives et chez celles avec une cytologie normale. En utilisant ce même critère d’évaluation, et sous réserve que les femmes ne soient pas perdues de vue, il n’y a aujourd’hui aucun argument suggérant que les femmes HPV-positives mais avec cytologie normale devraient bénéficier d’un dépistage plus rapproché, inférieur à trois ans.
(1) Mark Stoler. États-Unis. Triage of HPV+ women : combination strategies to optimize colposcopic yield
(2) Nicolas Wentzensen, États-Unis. P16/Ki-67 for triage oh HPV-positive women
(3) Attila Lorincz. Royaume-Uni. Methods of triage of HPV+ women by DNA methylation and p16 RNA
(4) Joakim Dillner, Suède. Methods of triage of HPV-positive women : cytology
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