Des critères d’évaluation simplifiés

« Tout asthmatique doit avoir un bilan initial comportant une exploration fonctionnelle respiratoire, à distance de toute exacerbation pour être interprétable », rappelle le Dr Pierre-Olivier Girodet, pharmacologue au CHU de Bordeaux.

En début de prise en charge, avant de prescrire une association fixe corticoïde-bronchodilatateur longue durée d’action à forte dose, il convient de « rechercher et traiter des comorbidités de l’asthme : rhinite allergique, RGO, obésité, syndrome d’apnées du sommeil. Arrêter de fumer est important : l’asthme du fumeur est plus sévère et les corticostéroïdes inhalés moins efficaces », souligne le Dr Girodet.

Des critères simplifiés

Le Dr Gérard Duroux, médecin généraliste à La Teste de Buch note que le GINA 2014 simplifie les critères d’évaluation du contrôle de l’asthme. « Quatre questions portant sur les 4 dernières semaines suffisent : le patient a-t-il présenté plus de 2 symptômes diurnes/semaine ? A-t-il pris plus de 2 traitements symptomatiques/semaine ? A-t-il limité son activité en raison de l’asthme ? A-t-il eu au moins 1 réveil nocturne dû à l’asthme ? Une ou 2 réponses positives signent un asthme partiellement contrôlé, 3 ou 4 réponses positives un asthme non contrôlé », indique-t-il.

Que faire si l’asthme n’est pas contrôlé ? « En priorité, vérifier l’observance et les techniques d’inhalation, précise le Dr Girodet. Les recommandations se focalisent sur les stratégies thérapeutiques or le traitement de fond n’est pas pris régulièrement par 50 % des asthmatiques - nombreux sont ceux qui se servent mal des systèmes d’inhalation et/ou fument. Retenons l’importance du choix d’un système d’inhalation qui convient au patient : montrer plusieurs systèmes, vérifier l’utilisation du dispositif choisi et, si possible, éviter que le patient ait plusieurs systèmes d’inhalation à domicile pour limiter les erreurs de manipulation ».

Traitement de fond en 1re intention

Si la prise de bronchodilatateurs de courte durée d’action à la demande suffit à certains asthmatiques (palier 1), la majorité nécessite un traitement de fond en plus du traitement de secours (salbutamol ou terbutaline), dont chaque asthmatique doit avoir un flacon à proximité. « Le traitement de fond de première intention (palier 2) repose sur les corticostéroïdes inhalés (CSI) en monothérapie administrés tous les jours. Bien qu’anciens, ces médicaments restent très performants pour limiter l’inflammation des voies aériennes, améliorer la fonction respiratoire et le contrôle de l’asthme en réduisant les symptômes, la fréquence et la sévérité des exacerbations », rappelle le Dr Girodet.

Le traitement est réévalué à 3 mois. S’il ne suffit pas, le GINA recommande d’augmenter la pression thérapeutique par paliers croissants : palier 3, CSI à dose augmentée ou associé aux bronchodilatateurs longue durée d’action ; palier 4 : association à dose augmentée ; palier 5 : corticothérapie orale au long cours ou AC anti IgE (moins d’effets indésirables). Si l’asthme est stable depuis plus de 3 mois une désescalade se discute (paliers décroissants) hors grossesse, voyage, infection pour rechercher la dose minimale efficace. Le Dr Girodet regrette que « les critères amenant à augmenter la pression thérapeutique soient plus explicites que ceux censés favoriser une désescalade thérapeutique ». Il note que « chez certains patients aux symptômes saisonniers (printemps-été ou automne-hiver) peut se discuter (après avis pneumologique) la prescription de traitement de fond lors des périodes critiques uniquement ».

Traitement de fond par CSI : quand et à quelle dose l’initier ?

Le GINA préconise de débuter les CSI le plus tôt possible chez l’enfant de plus de 6 ans, l’adolescent et l’adulte : à faible dose si :› 2 symptômes d’asthme/mois,› 1 réveil nocturne/mois, facteur de risque d’exacerbations ; à doses moyennes ou fortes si : symptômes d’asthme quasi quotidiens, au moins 1 réveil nocturne/mois, facteur de risque d’exacerbations ; à forte dose (ou CSI dose moyenne + LABA) si exacerbation révélatrice. « Pour éviter de sur-traiter après une seule exacerbation, il est utile d’effectuer une mesure du souffle à distance (4 à 6 semaines après) et de réévaluer la situation avec un pneumologue. En l’absence de symptôme et si la fonction respiratoire est normale, la désescalade est possible », précise le Dr Girodet. Le GINA propose un tableau d’équivalences de doses de CSI qui indique en fonction de l’âge si la dose de CSI administrée est bien celle préconisée (faible, moyenne ou forte), notamment en cas d’association fixe.

D’après des entretiens avec les Dr Gérard Duroux et Pierre-Olivier Girodet