Vers une extension de la thrombolyse

«LA QUESTION de la thrombolyse des EP submassives fait débat depuis 40 ans. Cette étude apporte pour la première fois la démonstration du concept avec une réduction des décès et collapsus à 7 jours » résume le Pr Guy Meyer (HEGP, Paris) coordinateur de l’essai PEITHO avec Stavros Konstantinides (Mainz, Allemagne). « Sans surprise, il y a un prix à payer en terme de d’hémorragies. Mais le rapport bénéfice / risque semble favorable chez les moins de 75 ans. » Si l’analyse détaillée des données – en cours – le confirme, la thrombolyse pourrait donc venir s’ajouter à l’héparinothérapie dans le traitement à la phase aiguë de certaines EP submassives.

L’étude PEITHO (Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis trial), essai académique multicentrique randomisé mené dans 13 pays d’Europe et en Israël compare le traitement par fibrinolytique – tenecteplase – plus héparine, versus héparine. Les embolies submassives de présentation normotensive mais associées à un risque de collapsus ultérieur ne sont pas strictement définies aujourd’hui. Elles représenteraient 10-15 % des embolies pulmonaires. La dysfonction ventriculaire droite et l’ischémie myocardique sont des facteurs de risque bien connus. PEITHO s’est donc focalisée sur les EP submassives avec élévation de la troponine et dysfonction ventriculaire droite documentée (imagerie).

Au total, 1 006 sujets de 66 ans d’âge moyen ont été randomisés, avec une importante participation française et allemande : 35 % et 30 % des patients respectivement. Un quart d’entre eux avait un antécédent de thrombose veineuse. Les deux tiers avaient moins de 75 ans. Le critère primaire est la mortalité et les collapsus à sept jours. La mortalité à 30 jours et les complications hémorragiques majeures constituent les critères secondaires.

Or, à sept jours, les décès et collapsus sont réduits de moitié dans le bras thrombolyse (2,6 % vs 5 % ; p = 0,015). À 30 jours, la tendance est favorable pour la mortalité (3,2 % vs 2,4 %) et le recours à une thrombolyse secondaire. Ce bénéfice est toutefois à nuancer par le surcroît d’hémorragies majeures (6,3 % vs 1,5 %, p‹0,001) notamment d’AVC hémorragiques (2 % vs 0,2 %). Mais la mortalité totale reste favorable (1,2 % vs 1,8 %). Et la balance bénéfice / risque paraît positive chez les moins de 75 ans : critère primaire réduit de 67 %, risque d’AVC hémorragique inférieur à 1 %. Un suivi à 2 ans viendra compléter les données.

S Konstantinides. Single-bolus Tenecteplase Plus Heparin Compared With Heparin Alone for Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism Who Have Evidence of Right Ventricular Dysfunction and Myocardial Injury (PEITHO Study). Late-Breaking V. ACC 2013.