La prévalence de l’incontinence urinaire (IU) augmente avec l’âge : elle touche 7 % des 20-40 ans, 17 % des 40-60 ans, 23 % des 60-70 ans et 31 % des plus de 80 ans. L’IU nouvellement apparue peut être considérée comme révélateur d’une fragilité, pour laquelle certains indicateurs doivent être identifiés : les comorbidités (index de Charlson), la dénutrition (MNA), l’albumine, la sarcopénie (grip test), la marche (test SPPB), la masse musculaire et les troubles cognitifs. L’âge physiologique ainsi déterminé, trois catégories de personnes âgées sont définies : les « robustes » pouvant supporter le même traitement que les jeunes (40-50 %), les « préfragiles » ayant besoin d’une préparation et d’une adaptation au traitement (35-45 %), et les « fragiles » (10-20 %), pour lesquels un traitement invasif risque d’être pire que la maladie.
Bien sélectionner les patientes avant chirurgie
Un bilan urodynamique est conseillé avant le traitement chirurgical. « Mais un des facteurs majeurs déterminants dans le potentiel bénéfice de la chirurgie est la prise en charge de la qualité de vie avant et après l’opération », a affirmé le Dr Vincent Cardot (Meudon).
En cas d’incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne (IUE-IS), l’injection péri urétrale d’agents comblants (Teflon, macroplastique, collagène, Zuidex, Bulkamid) est une technique mini-invasive facile à réaliser sous anesthésie locale en ambulatoire, avec un traitement anticoagulant qui n’est pas forcément arrêté. C’est une alternative à une chirurgie plus lourde, possible chez les patientes fragiles. En ce qui concerne l’efficacité des agents comblants, le gel de polyacrylamide (Bulkamid) a montré dans plusieurs études une réduction des protections de 5 à 1 et une nette amélioration de la qualité de vie, mais l’efficacité et la durée de cette technique restent toutefois limitées. Plus efficaces, les ballons ajustables compressifs (ballons ACT) et le sphincter urinaire artificiel ne sont pas toujours possibles chez les patientes âgées. L’âge reste un facteur de risque, et l’évaluation gériatrique prend toute sa place dans le choix de la technique. « Le traitement doit être personnalisé non plus en fonction de l’âge, mais en fonction des comorbidités, de l’incapacité fonctionnelle et de la déficience cognitive », a conclu le Dr Cardot.
Anticholinergiques et mirabegron
Les anticholinergiques dans le traitement de l’IU par impériosité ou mixte sont efficaces, mais leur profil de tolérance est moins bon que chez les femmes jeunes. « Leur emploi requiert donc des précautions strictes d’utilisation : choix de la molécule la mieux tolérée, prescription à demi-dose, screening de l’ordonnance, vérification des associations médicamenteuses, respect des contre-indications et évaluation régulière de leur efficacité et de leur tolérance », a souligné le Dr Jean-Nicolas Cornu (Rouen). Un agoniste des récepteurs adrénergiques bêta-3, le mirabegron, a montré une efficacité similaire à celle des anticholinergiques, mais sans leurs effets secondaires. Toujours avec peu d’effets secondaires, la neuromodulation peut être utile. La toxine botulinique serait également efficace, mais l’âge est un facteur de risque d’augmentation du résidu et de rétention.
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