LES FORMES PRÉCOCES du cancer du poumon sont presque toujours curables alors que les formes évoluées sont presque toujours fatales. D’où l’intérêt porté depuis plusieurs décennies au dépistage de cette pathologie. Il a néanmoins fallu attendre la publication des résultats du National Lung Screening Trial (NLST) l’an dernier (1) pour que la démonstration du bénéfice apporté par le scanner « low dose » sur la diminution de la mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire soit admise.
Cet essai compare scanner faiblement dosé et radiographie thoracique standard. Il a porté, entre 2002 et 2007, sur plus de 50 000 individus âgés de 55 à 74 ans ayant consommé au moins 30 paquets/année et étant fumeur ou ancien fumeur à condition d’avoir arrêté depuis moins de 15 ans. Randomisés en deux groupes, les participants ont eu chaque année, soit un scanner (26 722), soit une radiographie thoracique (26 732), et ce pendant 3 ans. Ils ont été suivis pendant 3,5 années supplémentaires. L’adhésion au dépistage a été très bonne, avec des taux supérieurs à 90 % dans les deux groupes. Les scanners étaient réalisés à l’inclusion, puis à 1 et 2 ans. Ils étaient considérés comme positifs quand ils montraient des nodules de plus de 4 mm. L’objectif primaire était d’obtenir une réduction d’au moins 20 % de la mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire.
Le taux de résultats positifs a été de 24,2 % avec le scanner faible dose et de 6,9 % avec la radiographie sur les trois dépistages. Le taux de faux positifs a été très élevé dans les deux bras. Ainsi dans le groupe scanner, sur 7 193 sujets ayant eu un scanner positif, 270 étaient réellement porteurs d’un cancer. Au final, il a été observé 247 décès par cancer du poumon pour 100 000 personnes-années dans le groupe scanner contre 309 dans le groupe radiographie, soit une réduction de 20 % ainsi qu’une diminution de la mortalité globale de 6,7 % dans le groupe scanner par rapport au bras témoin.
La lutte antitabac doit continuer.
L’interprétation des résultats soulève plusieurs réflexions. La première est que c’est le premier essai au monde qui montre clairement un bénéfice significatif d’une technique de dépistage du cancer bronchopulmonaire. « Aucun essai terminé ou en cours n’aura la puissance nécessaire à la confirmation d’un tel bénéfice, précise le Dr Milleron. On peut donc considérer que le bénéfice est démontré ». Faut-il alors recommander le dépistage du cancer bronchique par le scanner « low dose » ? Si les résultats de l’étude sont un premier pas vers le dépistage organisé, il n’en demeure pas moins qu’ils ne peuvent s’appliquer qu’aux personnes qui ont exactement les mêmes caractéristiques que celles de l’essai (âge, tabagisme, niveau socio-économique, compliance). Le Pr Milleron souligne, par ailleurs, « qu’ils ne sont observés que grâce à une excellente méthodologie et qu’ils impliquent que le scanner soit réalisé selon la technique à faible dose garantissant une irradiation modérée ». En outre, le dépistage n’entre pas en compétition avec la lutte antitabac ; il est complémentaire. Seule une telle politique est susceptible de diminuer, à long terme, la mortalité par cancer bronchopulmonaire.
D’après la communication du Dr Bernard Milleron (hôpitall Tenon, Paris), « Discussion critique de l’essai NLST ».
(1) Aberle DR, et COLl. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
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