Morbidité postopératoire de la chirurgie bariatrique

La fibrose hépatique prédit les complications infectieuses

Par

Publié le 17/03/2016

La chirurgie bariatrique est recommandée en cas d’obésité sévère définie par un indice de masse corporelle ≥ 40 kg/m2, ou ≥ 35 kg/m2 avec comorbidités. Son efficacité est démontrée en termes de réduction de la mortalité à moyen et long terme. Ses indications pourraient être étendues aux atteintes métaboliques non contrôlées par le traitement médical en l’absence d’obésité sévère. Par exemple, chez les patients ayant un diabète de type 2 non contrôlé et une obésité non sévère (IMC 30-35 kg/m2), elle permet la rémission du diabète et l’arrêt des antidiabétiques dans 60 % des cas. Ainsi, la Food and Drug Administration a récemment étendu les indications de l’anneau gastrique au diabète non contrôlé en l’absence d’obésité sévère.

Ces extensions d’indications de la chirurgie bariatrique pourraient concerner les patients ayant une stéatohépatite non alcoolique (NASH), entité liée à l’insulinorésistance, associée à une progression rapide de la fibrose hépatique et à une incidence élevée de cirrhose.

« Un risque de lésions hépatiques a été décrit avec les shunts jéjuno-iléaux, qui ne sont plus réalisés depuis des décennies » rappelle le Pr Philippe Mathurin. À l’inverse, les nouvelles procédures chirurgicales, anneau gastrique, gastric bypass ou « sleeve gastrectomie » améliorent quasi constamment la stéatose et induisent une régression des lésions nécrotico-inflammatoires et de la NASH dans plus de 80 % des cas ».

Une éude sur plus de 2000 patients obèses

Bien qu’une disparition de la NASH soit fréquemment observée après chirurgie, sa présence pourrait être associée à une augmentation du risque de morbidité postopératoire. Cependant, les études ayant décrit cet impact délétère de la NASH comportaient de nombreux biais tels que l’absence de biopsie systématique lors de l’intervention et de prise en compte des comorbidités, plus fréquentes chez les patients atteints de NASH.

« Ceci nous a conduit à réaliser une étude prospective sur la cohorte lilloise de plus de 2000 obèses sévères ayant tous eu une biopsie hépatique lors de l’intervention », indique le Pr Mathurin. Les résultats sont clairs : la mortalité est faible (0,15 %), non modifiée par la présence de la NASH. A l’inverse, une fibrose ≥ F2 serait associée à une augmentation des complications postopératoires, en particulier infectieuses. « Plus que la NASH, la sévérité de fibrose serait le facteur pronostique le plus important. Il faut souligner que l’augmentation du risque était principalement observée chez les patients au stade de cirrhose. Il est probable que cette augmentation soit en partie liée à un âge élevé et une fréquence plus importante de comorbidités chez les patients ayant une fibrose sévère » précise le Pr Mathurin.

Cette étude souligne que la fibrose hépatique sévère devrait être dépistée chez les patients candidats à une chirurgie bariatrique et prise en compte dans l’évaluation du risque de morbidité postopératoire en particulier septique.

D'après un entretien avec le Pr Philippe Mathurin, CHRU Lille

Dr Isabelle Hoppenot