Gérer l’échec thérapeutique au cours de la dermatite atopique

L’échec thérapeutique peut se comprendre, en matière de dermatite atopique (DA), comme une réponse insuffisante, lorsqu’un score de sévérité de 0 (une réponse complète) est souhaité (et non obtenu), ou si la réponse est jugée insuffisante par rapport aux objectifs fixés quels qu’ils soient, ou encore si la qualité de vie reste insuffisamment bonne.

Ces déceptions éventuelles justifient que les objectifs du traitement soient déterminés au préalable avec le patient toujours. En cas de réponse effectivement insuffisante à un traitement prescrit en fonction de ces objectifs, il s’agit d’identifier les freins qui s’opposent à une réponse de qualité. Et dans un premier temps, d’évaluer l’adhésion au traitement : le patient ou ses parents appliquent-ils ou non les crèmes, hydratantes et dermocorticoïdes (DC) ? Ont-ils compris le mode d’application ? Il doit savoir où mettre les DC, parfois de différentes classes en fonction de la localisation de l’atopie (visage, corps ou cuir chevelu). Le problème peut être aussi celui de la galénique, plus ou moins collante. Ou, très souvent, celui d’une corticophobie, cause majeure d’échec, qu’il convient de “dégoupiller“, en sachant les croyances du patient, les réserves de l’entourage (y compris le pharmacien, la dernière personne rencontrée avant la première application).

Gare aux discours discordants des professionnels entendus tour à tour. L’échec sinon est probable, parce que le traitement est débuté tard, arrêté tôt, et, entre ces deux moments, l’application “timide“. Les effets généraux théoriques des DC ont pourtant été infirmés, données de la littérature à l’appui, et leur sécurité d’utilisation confirmée. L’amincissement de la peau est réversible et l’effet rebond à l’arrêt, un mythe dans la DA : « si le feu est éteint et bien éteint, il ne reprend pas », illustre par une image le Dr Aubert. Enfin, non, le traitement de la DA ne favorise pas l’apparition d’un asthme… Un asthme qui succède à un eczéma dessine la “marche atopique“ habituelle. La corticophobie n’est pas proportionnelle à la sévérité de la DA et doit être systématiquement recherchée.

Il est temps alors de réexpliquer l’ordonnance, la relire avec le patient, s’assurer de la bonne compréhension, éventuellement proposer une démonstration de soins, telle dose sur telle zone, et réévaluer l’efficacité, à un mois, pour apporter rapidement une solution aux difficultés rencontrées. En cas d’échec, une séquence d’éducation thérapeutique individuelle permet d’analyser plus précisément les représentations de la maladie et de ses traitements, en une consultation plus longue, au besoin avec une infirmière pour un suivi plus rapproché, soutenu possiblement au téléphone. Enfin, un patient adulte est parfois moins exigeant, parce qu’il a toujours vécu avec sa maladie ou considère que l’absence de traitement vaut absence de DA… L’échec thérapeutique est dans ce cas un sentiment partagé… par le médecin uniquement.

D’après un entretien avec Dr Hélène Aubert, dermatologue au CHU de Nantes