2014 a été l’année d’enregistrement officiel de trois molécules dirigées contre trois cibles virales, protéase (l’anti-protéase de 2e génération siméprévir de Janssen), polymérase (l’anti-polymérase sofosbuvir de Gilead) et complexe protéique NS5A (l’anti-NS5A daclatasvir de BMS), après 2013 et des ATU nominatives dans l’attente des résultats des essais de phase III.
« Ces médicaments doivent être utilisés en association et plusieurs combinaisons sont possibles », indique le Pr PatrickMarcellin. Deux suffisent probablement et aucune n’est vraiment indispensable. Nous allons devoir apprendre quelle est la meilleure association et le meilleur schéma thérapeutique pour tel patient, en fonction de ses caractéristiques virologiques, du stade de la fibrose, etc. », ajoute-t-il. Quoi qu’il en soit, ces médicaments sont très efficaces, en quelques semaines (12 à 24), en une prise per os par jour, avec une très bonne tolérance (puisque l’on peut se passer de l’interféron pégylé) et le taux de guérison est de 90 à 100 % quel que soit le génotype, ce qui permet d’espérer à terme une éradication du VHC… à condition que le coût de ces nouvelles drogues autorise leur accès au plus grand nombre…
« Autre bonne nouvelle, annonce-t-il, les patientsnon répondeurs au traitement de référence jusqu’ici, une bithérapie pégylée, répondent dans les mêmes proportions que les patients naïfs ».
Les recommandations de la HAS* aujourd’hui (juin 2014) prennent en compte le caractère lentement évolutif de la maladie, le profil clinique et histologique bien sûr, mais aussi le paysage toujours très dynamique des ressources thérapeutiques ainsi que de leurs combinaisons.
Les recommandations
De principe, doivent être traités les patients ayant une cirrhose ou une fibrose hépatique aux stades F3 et F4, en attente ou non de greffe hépatique ou en post-greffe (pour que la réplication virale soit nulle sous traitement immunosuppresseur). Devront être traités, dès la mise à disposition des nouvelles molécules, les patients coinfectés par le VIH et le VHC, atteints de cryoglobulinémies mixtes (II et III) systémiques symptomatiques ou de lymphome B associé. Pour les stades F2, le traitement peut être différé selon le niveau réel de fibrose dans l’attente des nouvelles associations thérapeutiques dénuées de ribavirine. Enfin, traiter aux stades F0 ou F1 n’est pas justifié, ce qui permet de profiter, le moment venu là encore, des nouvelles combinaisons…
Avec le Pr Patrick Marcellin, Hépatologue et directeur de l’équipe de recherche INSERM sur les Hépatites Virales Hôpital Beaujon (AP-HP), Inserm CRI, Université Paris-Diderot
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