Les diverticules sont très fréquents, présents chez 30 % des plus de 60 ans et chez 50 % au-delà de 70 ans. De ce fait, lorsque les patients ressentent des symptômes abdominaux, la tendance est à tort de les imputer aux diverticules. Or, la diverticulose non compliquée est asymptomatique. Aucune inflammation de la muqueuse, douleur abdominale (ou un symptôme en particulier du syndrome de l’intestin irritable) n’a été corrélée à la présence de diverticules. En revanche, en cas d’hémorragie ou d’inflammation appelée diverticulite sigmoïdienne (douleur, fièvre, syndrome inflammatoire), les diverticules peuvent devenir symptomatiques. On parle de « maladie diverticulaire » en cas de complication. Diverticulite, abcès péri-coliques et péritonite… Les diverticulites compliquées sont symptomatiques et relativement fréquentes. Leur incidence, de l’ordre de 9,23 per 100,000 patients/années, a été multipliée par 1,4 entre 2000 et 2013, surtout chez les moins de 65 ans. Ceci est probablement dû à l’accroissement des facteurs de risque de complication comme l’obésité, la sédentarité, la prescription accrue de corticostéroïdes et d’opiacés, voire d’AINS (connus pour favoriser le risque de perforation au niveau du siège de la diverticulite), mais aussi le recours plus fréquent au scanner abdominopelvien. En effet, la tomodensitométrie est l’examen qui confirme le diagnostic, suspecté par une douleur de la fosse iliaque gauche avec une CRP augmentée (> 50 mg/l). Un épaississement des parois ou une complication provoquée par une diverticulite peuvent, à défaut, être repérés sur une échographie.
Pas d'antibiotiques en l'absence de complication
Les diverticulites non compliquées sont traitées médicalement (antalgiques, régime sans résidu tant que les douleurs persistent) mais ne justifient pas d’une antibiothérapie, sauf en présence d’immunodépression, de score ASA > 3 ou de grossesse. En cas d’apparition de fièvre, il faut recherche une complication (abcès, fistules, péritonite, sténoses), à traiter par antibiotiques. En présence d’un abcès supérieur à 4 cm, un drainage percutané est indiqué.
Mais même en cas d’abcès péricolique traité médicalement et efficacement, la chirurgie (sigmoïdectomie) n’est pas systématique. Sans amélioration des symptômes, la chirurgie en phase aiguë est indiquée, pratiquée en urgence en cas de forme grave avec péritonite d’emblée ou en cas d’échec du drainage de l’abcès.
En cas de récidives ?
Aucun régime, ni médicament, ni antibiotique, n’a apporté la preuve de son intérêt dans la prévention des récidives. La chirurgie élective se discute essentiellement chez les patients ayant fait une diverticulite compliquée. Idéalement réalisée par laparoscopie, elle doit être décalée au moins six semaines après l’épisode de diverticulite compliquée.
Les guidelines SAGES-EAES préconisent la chirurgie à froid en cas de complication initiale chez les patients immunodéprimés, les diabétiques et les personnes à risque élevé de rechutes sévères.Ces recommandations se positionnent en retrait par rapport aux indications chirurgicales de la HAS (novembre 2017), pour qui la chirurgie doit être proposée à tous, au décours d’une diverticulite compliquée.
(1) Francis NK et al. Surg Endosc. 2019 Sep;33(9):2726-2741.
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