Les seniors souvent exclus des essais cliniques

Il n’existe pas actuellement de traitement antiviral de référence des patients infectés par le SARS-CoV-2. La prise en charge repose principalement sur les soins de support standard. La dexaméthasone est désormais recommandée pour les patients Covid-19 hospitalisés avec des formes sévères. Par contre, elle n’est pas recommandée chez les patients atteints d’une forme bénigne de la maladie. Récemment, un essai français publié dans le JAMA a montré que le tocilizumab (anti-IL6) permettait de réduire de moitié la proportion de patients devant être transférés en réanimation comparativement au traitement usuel. Mais aucune différence de mortalité à 28 jours n’a été constatée entre les deux bras.

« Les soins de support standard, la corticothérapie, le tocilizumab, l’oxygénation, voire le décubitus ventral dans les soins critiques peuvent être utilisés de la même façon chez les sujets âgés. Ce qui est le plus à limiter, c’est l’accès à la réanimation, généralement mal supportée plus d’une semaine, alors que les réanimations de cas Covid lourds intubés/ventilés sont beaucoup plus longues. Infliger des souffrances inutiles ne paraît donc pas proportionné, explique le Pr Gaëtan Gavazzi (CHU de Grenoble). On évite l’hydroxychloroquine qui n’a pas fait la preuve de son efficacité ainsi que le lopinavir, mal supporté et avec de nombreuses interactions médicamenteuses. Il n’y a donc pas de spécificités pour les personnes âgées concernant les médicaments utilisables en cas de Covid-19. En revanche, la prise en charge globale est complexe car la fragilité des patients âgés fait qu’ils peuvent décompenser rapidement. C’est la prise en charge gériatrique habituelle qui fait la différence ».  

Le risque de décompensation

La spécificité de la pratique gériatrique réside dans le caractère global de la prise en charge de la personne âgée. Une réduction des réserves fonctionnelles liée au vieillissement et aux maladies chroniques, aboutit à un syndrome de fragilité qui se caractérise par un risque permanent de décompensation conduisant à une aggravation de l’état de santé. Il n’y a pas que les événements respiratoires, certaines fonctions décompensent avec prédilection : cardiaque, rénale, cérébrale corticale d’autant qu’il existe un neurotropisme du SARS-CoV-2…

« De façon empirique, on peut être frappé actuellement par les nombreuses maladies thromboemboliques, la déshydratation et les complications infectieuses bactériennes, même hors respiratoire. Au cours de l’infection, on peut aussi découvrir d’autres pathologies que le patient ignore (BPCO, anémie…) Il faut également revoir les ordonnances et limiter les médicaments qui apparaissent inutiles pendant la phase très aiguë. La prise en charge est complexe. Ensuite, l'infection Covid-19 est une pathologie anorexigène et la dénutrition entraîne une fonte musculaire », ajoute le Pr Gaëtan Gavazzi. La mobilisation doit être précoce. Dès que les patients vont un peu mieux, il faut penser à la kinésithérapie et à la renutrition.

Un vaccin adapté ?

Les personnes âgées sont les plus à même de bénéficier d’un vaccin compte tenu de leur risque plus élevé d’évolution péjorative du Covid-19. De nombreuses études, dont certaines en phase 3, sont actuellement menées. Or, très peu offrent la possibilité d’inclure des sujets âgés. Et lorsqu’aucune limite d’âge n’est signalée dans les critères d’inclusion, une majorité des études comportent des critères d’exclusion disqualifiant de facto les patients âgés (hypertension, insuffisance rénale, maladie cardiovasculaire…) « C’est plus facile de faire des essais chez les personnes plus jeunes, le groupe est plus homogène. Plus les personnes vieillissent, plus la population est hétérogène, et  plus il est difficile de prouver l’efficacité. Si les vaccins ne sont pas testés sur les sujets âgés, on va rester dans le doute », déclare le Pr Gaëtan Gavazzi.