Ménorragies pubertaires

Quelles alternatives au traitement hormonal ?

Publié le 26/06/2014

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Les ménorragies pubertaires sont le plus souvent fonctionnelles, liées à l’anovulation des premiers cycles. Les traitements hormonaux sont habituellement utilisés en première intention : progestatifs séquentiels, contraceptifs œstroprogestatifs, analogues de la LH-RH, stérilet au levonorgestrel, dont on ne dispose toutefois que d’une expérience limitée chez l’adolescente.

D’autres options thérapeutiques, non hormonales, sont disponibles et sont particulièrement utiles en cas de contre-indication aux œstrogènes, de refus du traitement hormonal par les parents ou lorsque l’adolescente n’a pas terminé sa croissance. L’alternative thérapeutique la plus intéressante est l’acide tranexamique, antifibrinolytique de synthèse. Selon la méta-analyse de Lethaby et col. en 2000, il diminue le flux menstruel de 20 à 60 % et s’avère significativement plus efficace que les Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les progestatifs utilisés pendant la phase lutéale et l’étamsylate (Dicynone) et aussi efficace qu’un progestatif oral pendant 21 jours du cycle. La dose recommandée est de 3 à 4 g/j, dès le premier jour des règles et pendant 4 à 5 jours. Le risque thromboembolique, qui a valu à ce produit d’être longtemps interdit aux États-Unis, n’apparaît pas majoré dans la méta-analyse de Lethaby. Il reste toutefois contre-indiqué en cas d’antécédent de thrombose veineuse ou artérielle et la prudence s’impose s’il existe d’autres facteurs de risque thromboembolique ou en cas d’utilisation concomitante d’une contraception œstroprogestative

La desmopressine (DDAVP) analogue synthétique de l’hormone antidiurétique a également des effets anti hémostatiques à fortes doses qui sont mis à profit pour le traitement et la prévention des accidents hémorragiques des coagulopathies mineures, Willebrand et hémophlie. La DDAVP en pulvérsiation nasale (Octim) s’est également révélée efficace dans les ménorragies fonctionnelles sans anomalie de la coagulation. En pratique la mise en route du traitement doit être précédée d’un test de réponse thérapeutique, avec dosage du facteur VIII, du facteur Willebrand, mesure du temps de saignements, numération des plaquettes, dosage de la natrémie avant et après la prise. Le traitement par Octim se fait à la posologie de 150 µg (une pulvérisation) si le poids est inférieur à 50 kg et 300 µg s’il est supérieur, toutes les 12 heures, initié dès le début des règles et poursuivi pendant 48 heures maximum à domicile et 72 à l’hôpital. La desmopressine est contre-indiqué dans les variants 2B de maladie de Willebrand (risque de thrombopénie)

Indiqués surtout dans les dysménorrhées, les AINS se sont également révélés utiles dans les ménorragies par leur action inhibitrice sur la synthèse des prostaglandines La meta-analyse de Lethaby et col. en 2013 montre qu’ils sont aussi efficaces que les progestatifs oraux et l’étamsylate, voire plus efficace pour l’acide méfénamique (Ponstyl) qui est le plus utilisé. Le traitement doit être débuté le premier jour des règles, voire avant pour limiter la synthèse des prostaglandines. La posologie est de 500 mg 3 fois par jour pendant 4 à 5 jours. Les AINS sont bien entendu contre-indiqués en cas d’anomalie de l’hémostase.

D’après la communication du Dr Maryse Cartigny, CHRU de Lille.

Dr Hélène Collignon