« Les recommandations du comité de cancérologie de l’AFU pour la surveillance des tumeurs testiculaires évoluent, mais restent davantage fondées sur des consensus et des avis d’experts que sur des données scientifiques rigoureuses, qui font encore défaut », a rappelé le Pr Xavier Durand.
Le taux global de récidive des séminomes de stade 1 est estimé à 17% (19,5% dans un travail présenté par Mortensen au congrès de l’ASCO), fonction de certains facteurs de risque. Ces facteurs étaient jusqu’à présent une taille›4cm et un envahissement du rete testis; ils devraient évoluer pour retenir désormais une taille›4cm et un envahissement lymphovasculaire.
En cas de chimiothérapie adjuvante, le taux de récidive passe à 5% (recours à un carboplatine) ou à 3,4% (recours à deux carboplatines). Après radiothérapie, il est compris entre 3,4% et 3,9%.
Les récidives sont le plus souvent précoces ( 2% après 2 ans). Dans 95% des cas elles sont dépistées par le scanner, plus rarement (15% des cas) par l’imagerie associée à l’élévation des marqueurs sériques (hCG), par la seule élévation des marqueurs sériques (5%) ou par la présence d’adénopathies inguinales (1%).
Le taux global de récidive des tumeurs germinales non séminomateuses de stade 1 (TGNS) est évalué à 28%. Il atteint 48% en présence de facteurs de risque tels qu’une invasion lymphonodale ou vasculaire. En cas de traitement adjuvant après orchidectomie, le taux de récidive est de 1,6% (2 cycles de BEP-bléomycine, étoposide, cisplatine). Les récidives sont de localisation ganglionnaire rétropéritonéale dans 76% des cas. Elles sont le plus souvent assez précoces (2% après 2 ans) et comme dans les séminomes, c’est l’imagerie qui est l’examen le plus contributif.
Dans les tumeurs métastatiques, le taux de récidive est de 17,5%, avec un délai médian de 6 mois (85% au cours des 18 premiers mois). L’imagerie est mise en défaut dans 8,5% des cas et c’est la clinique qui est la plus contributive. Les marqueurs sériques sont augmentés une fois sur deux. Les récidives sont de localisation plus diversifiée, avec une atteinte pulmonaire dans 28% des cas, hépatique dans 15% des cas et cérébrale dans 8% des cas.
Le rapport bénéfice/risque des examens
Les outils de la surveillance sont la clinique (aire ganglionnaire, autopalpation du testicule contro-latéral) et l’échographie scrotale (sensibilité de 100%), recommandée pour l’examen du testicule controlatéral lors du diagnostic. L’existence de microcalcifications (6% de la population générale) fait préconiser une échographie chez les sujets à risque (cryptorchidie, infertilité, antécédents de tumeurs…).
« La surveillance à distance pose la question du rapport bénéfice/risque des examens, en raison de l’augmentation du risque de cancer avec la répétition des imageries », a souligné le Dr Christine Chevreau.
Les marqueurs sériques sont demandés systématiquement, mais leur utilité réelle reste discutée. Pour le suivi thoracique, l’enjeu est de réduire le nombre de scanner au profit de la radiographie pulmonaire, 100 fois moins irradiante. Une étude menée dans les TGNS de stade 1 a montré que la pratique de 2 scanners (à 3 et 12 mois) ne s’accompagne pas d’une augmentation des récidives de mauvais pronostic comparativement à une surveillance fondée sur 5 scanners (à 3,6,9,12 et 24 mois). Dans les séminomes de stade 1, le couple scanner abdominal-radiographie pulmonaire n’a été associé qu’à 14% de rechutes, sans aucune rechute pulmonaire isolée.
Pour le suivi sous-diaphragmatique, l’échographie semble avoir la même rentabilité que le scanner pour dépister les récidives rétropéritonéales, sous réserve de l’expérience de l’examinateur et du morphotype du patient.
Le PET-scan et la scintigraphie osseuse n’ont aucune place. L’imagerie encéphalique n’a d’intérêt que dans les tumeurs de mauvais pronostic.
A long terme, le risque cardiovasculaire est accru avec un risque de maladie coronaire et d’insuffisance cardiaque multiplié par 2 à 5 . Quatre patients sur dix ont une hypertension artérielle, 10 à 40% un syndrome de Raynaud. Le risque de syndrome métabolique est également majoré.
Le risque de 2è cancer est une réalité : de 0,5 à 2% de leucémie, taux corrélé au traitement. Celui de cancer induit par l’imagerie est plus élevé chez les patients traités plus jeunes : 1,9% à 18 ans versus 1,2% à 40 ans.
D’après les communications du Pr Xavier Durand, hôpital interarmées du Val de Grâce et du Dr Christine Chevreau, Institut Claudius Regaud, Toulouse.
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