Une révolution avec la guérison

En 2011, les bithérapies pégylées classiques, associant l’interféron (IFN) pégylé et la ribavirine, ont évolué vers des trithérapies avec l’arrivée des premiers antiviraux directs, le boceprevir et le telaprevir, qui sont des antiprotéases de première génération. Chez les patients infectés par un génotype de type 1, ces trithérapies ont permis d’augmenter d’environ 30 % les taux de réponse, qui sont ainsi passés de 40 à 70 %. Un bénéfice obtenu toutefois au prix d’une moindre tolérance, limitant l’administration de ces traitements chez les patients ayant des comorbidités ou une cirrhose évoluée.

Au cours de cette période, d’autres antiviraux directs ont été développés : inhibiteurs nucléotidiques de la polmymérase NS5B du VHC (sofosbuvir), inhibiteurs de la protéase NS3/4A de seconde vague, tel que le siméprivir et inhibiteurs de la protéine non-structurale 5A (NS5A) du VHC (daclatasvir).

En 2014, le sofosbuvir a été le premier de ces nouveaux antiviraux directs à obtenir une autorisation de mise sur le marché de la Food and Drug Administration. Son efficacité a été démontrée pour les génotypes 1,2,3 et 4 avec, notamment, des taux de guérison de plus de 95 % en 12 à 24 semaines en association avec d’autres antiviraux directs chez les patients de génotype 1.

Les résultats des cohortes américaines ont confirmé ces bénéfices dans la vraie vie, avec des taux de guérison à 12 semaines› 90 % dans le génotype 1 et une tolérance bien supérieure à celle des bithérapies antérieurement utilisées, « ce qui change la vie des patients, souligne le Dr Marc Bourlière, pour des raisons de coût, ces nouveaux médicaments ont été réservés aux populations les plus graves, avec une cirrhose avancée (F2 sévère à F4), avant ou après transplantation. Mais pour les hépatologues, ces traitement doivent être utilisés beaucoup plus tôt, pour éviter l’évolution vers la cirrhose ».

Fin 2014, de nouveaux médicaments sont apparus, dont l’association de sofosbuvir et de ledipasvir (anti-NS5A). « Le sofosbuvir est une épine dorsale des traitements car il est pangénotypique et induit peu de résistances », précise le Dr Marc Bourlière.

Les résultats de l’étude présentée lors des JFHOD, la première chez des patients cirrhotiques en échec de trithérapie (IFN pégylé, ribavirine, boceprevir ou telaprevir), vont être soumis aux agences américaines et européennes. Dans ce travail qui a inclus 155 patients, le taux de guérison est de 96 % (150 patients), comparable dans les deux bras thérapeutiques : sofosbuvir + ledipasvir + ribavirine pendant 12 semaines ou sofosbuvir + ledipasvir pendant 24 semaines. « Il est ainsi possible de raccourcir la durée du traitement et donc son coût, pour une efficacité comparable », indique le Dr Marc Bourlière avant de souligner que la durée de la plupart des traitements est passée de 48 à 12 semaines.

Pour l’avenir, des progrès sont attendus dans plusieurs domaines. D’une part dans les infections par le génotype de type 3, pour lesquelles les taux de réponse chez les patients avec cirrhose sont moindres, de l’ordre de 70 %. D’autre part en termes de durées de traitement, qui pourraient être réduites à 8, 6 voire 4 semaines avec des triples associations de nouveaux médicaments.

« C’est la première fois qu’il est possible de guérir d’une maladie chronique, ce qui nécessite un accompagnement étroit des patients. La guérison vient en effet remettre en question toute leur vie, professionnelle, sociale, sexuelle. Les associations de patients ont un rôle majeur à jouer aux côtés des patients et auprès des instances officielles », conclut le Dr Marc Bourlière.