Les bénéfices du méthotrexate

Le traitement actuel de la rectocolite hémorragique (RCH) fait appel, en induction, aux salicylés, aux corticoïdes et aux anti-TNF ; en entretien, aux salicylés, à l’azathioprine et aux anti-TNF. Plus récemment est apparu le vedolizumab, un anticorps monoclonal actif en induction et en entretien.

« Chacune de ces molécules présente des avantages et des inconvénients », indique le Pr Franck Carbonnel. Les salicylés sont bien tolérés mais ont une efficacité modeste. L’azathioprine est efficace, peu onéreuse mais expose à un risque accru d’infection et de cancer. Les anti-TNF sont actifs mais chers et co-administrés avec l’azathioprine. Le vedolizumab est efficace mais d’un coût élevé et le recul manque pour connaître sa sécurité d’emploi à long terme. « Il y a donc une fenêtre pour des médicaments actifs, bien tolérés et peu onéreux », poursuit le Pr Carbonnel.

Le méthotrexate (MTX) est bien toléré, pas cher et a déjà fait la preuve de son efficacité dans le traitement d’induction et d’entretien de la maladie de Crohn. Dans la RCH, il n’avait jusqu’alors été évalué qu’à dose suboptimale et par voie orale.

Ceci a conduit le GETAID à mettre en place un essai randomisé, contrôlé, en double aveugle versus placebo évaluant les bénéfices du MTX (25 mg/semaine par voie sous-cutanée ou intramusculaire) chez 111 patients avec RCH corticodépendante. Le critère primaire était la rémission sans corticoïdes, un critère composite avec des paramètres cliniques et endoscopiques.

Ce critère n’a pas été atteint (p = 0,1), mais la rémission clinique sans corticoïdes (critère secondaire) a été plus fréquente chez les patients sous MTX que chez ceux sous placebo, avec un delta de 18 % (p = 0,04). Le saignement rectal, facteur prédictif sensible et spécifique de la cicatrisation de la muqueuse, a été moindre dans le bras MTX que dans le bras placebo.

«Bien que le critère principal n’a pas été atteint, on peut considérer l’essai METEOR comme positif et il est désormais légitime de tenter le MTX dans ce contexte », rapporte le Pr Carbonnel. La recherche se poursuit, pour le plus grand bénéfice des patients. Une étude (MERIT) est en cours aux États-Unis pour évaluer l’impact du MTX en entretien chez des patients en rémission après MTX. Résultats d’ici une année.